抗结核治疗致肝性脑病一例分析
 |
| 第1页 |
参见附件(856KB，1页)。
[中图分类号]R575.1
[文献标识码]A
[文章编号]1005-0019(2009)7-0105-01
[摘要]目的:加强对抗结核药物副作用的认识,提高医师对复杂病例的诊断能力。方法:报告并分析甘肃省张掖医学高等专科学校附属医院2006-1-10收治的一例肺结核患者在抗结核治疗时发生肝性脑病的病例,熟悉并复习抗结核药物的副作用,加强对脑病的认知能力。结果:通过复习抗结核药物的副作用,抗结核药物不仅可导致肝损害,亦可导致肝性脑病。结论:抗结核药物可致肝性脑病,临床医师应加强对脑病的鉴别诊断能力。
[关键词]抗结核药物;肝性脑病
1临床资料
患者女性,23岁,农民。2月前出现间断性咳嗽、咳痰,午后低热、盗汗,在当地诊所口服“抗生素、蛤蚧定喘丸”治疗,病情无好转,遂来本院做CT示:“继发性肺结核,右下肺空洞形成。”患者随后在当地防疫站领取抗痨组合药口服。半月前患者咳嗽、咳痰加重,自感疲乏无力,精神较差,患者又到当地卫生院诊治,卫生院医师认为结核未得到控制,给予2HRZE/4HR方案治疗。3天前患者出现失语,不说话,行为异常,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,非喷射状,卫生院医师不明病因,急转我院治疗。入院查体:T36.8℃P82次/分R24次/分BP100/70mmHg发育正常,营养不良,神志恍惚,扶入病房,查体合作,不能回答问话。瞳孔等大等圆,对光反射存在,巩膜稍黄染。耳鼻无异常。颈略抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗,右下肺可闻及少量湿性罗音。心率82次/分,律齐,无杂音。腹软,腹肌无紧张,无压痛及反跳痛,墨菲氏征(-),肝脾未及,移动性浊音(-),双下肢无浮肿。病理征(-),脑膜刺激征(-)。入院拍片示:(1)两肺中上野继发性肺结核;(2)右侧胸腔少量积液;(3)右肺下炎症。心电图示:(1)窦性心动过速;(2)电轴正常;(3)部份导联ST-T改变。腹部B超未见异常。血常规示:WBC18.1×109/LRBC3.93×1012/LHGB106g/LPLT452×109/L。尿常规示:胆红素[++]尿胆元[++]。便常规正常。拟诊:(1)双肺结核;(2)结脑待排。准备行头颅CT,腰椎穿刺,全生化检查。治疗仍给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇口服,予以链霉素肌注,同时对症处理。入院6小时患者出现恶心、呕吐,呕吐物为大量胃内容物,呕吐物中可嗅到肝臭味。此时,患者烦躁不安,小便失禁,意识散失,对外界刺激无反应。急查生化示:总胆红素76.2umol/L,氨基转移酶916U/L,碱性磷酸酶194U/L,γ-谷氨酰转移酶41U/L,总蛋白61.5g/L,白蛋白29.5g/L,球蛋百32g/L,传染病三项:HBsAg(-)、HCV(-)、HIV(-)。三系统检查示:HBsAg(-)、抗HBs(-)、HBeAg(-)、抗HBe(-)、抗HBc(-)。电解质、肾功能、血脂、血糖、血淀粉酶均正常。行腰椎穿刺,脑脊液检查糖、氯化物正常,脑脊液外观无色透明无毛玻璃样改变。实验室检查提示患者肝损害严重,但排除是病毒性肝炎所致,而脑脊液检查无异常,可排除结核性脑膜炎。此时考虑患者应该是抗结核药物致暴发性肝衰竭引起的肝性脑病。即刻停用抗痨药物,按肝性脑病处理,虽然最终明确了诊断,但为时已晚,患者于第二天不治身亡。
2讨论
抗结核一线药物异烟肼、利福平、吡嗪酰胺均有导致肝损害的副作用,导致暴发性肝衰竭的病例虽少,但报道过的病例不在少数。临床大夫仍对一些特殊的临床表现未能识别,不能及时确诊该病,导致误诊误治的发生,失去了抢救生命的时机。现把误诊误治体会总结如下:
(1)临床医生在应用抗痨药物时应对其副作用有足够的认识,一线药物异烟肼、利副平、吡嗪酰胺均有肝损害的副作用,通常抗痨药物引起药物性肝炎多见,暴发性肝衰竭少见。该病例发病急骤,中间没有肝衰竭这一过程,加之对肝功能监测不够,以失语为首要症状表现出来以后,临床医生很少联想到药物致暴发性肝衰竭致肝昏迷。往往认为可能是肺结核经血行播散至脑引起的结核性脑膜炎,因对药物性所致的肝衰竭认识不够,加之没有肝衰竭的临床表现,从疾病诊断初始就出现了方向性错误。
(2)临床医生思维方式要多元化,本病例是以失语为脑病的主要临床表现,但相关的脑病有脑部感染、肝性脑病、肺性脑病、脑肿瘤、糖尿病急性并发症、低血糖、尿毒症、镇静剂过量、酒精中毒、脑血管意外等。接诊该病例的医生根据患者有肺结核的病史,往往用一元化解释,认为该患者有原发病灶,很可能是肺结核经血行播散到脑引起的结核性脑膜炎,故认为失语是结脑所致,而忽略了其他脑病,在未明确诊断之前继续给予抗痨治疗,加重甚至加速病情的恶化。
(3)临床医生应加强对脑病的鉴别诊断能力,结核性脑膜炎和肝性脑病均有相似的临床表现,两者均有脑水肿表现,但结脑脑膜刺激征明显,而肝性脑病有典型的扑翼样震颤,脑电图有特异性改变(节律变慢,出现每秒4~7次Q波)。早期可进行简易智能测验,如果能发现肝昏迷的蛛丝马迹,通过实验室检查是不难确诊该病的。
(4)对于复杂病例,临床医生应全面快速完成实验室检查,以弥补在询问病史、体格检查中所出现的遗漏 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(856KB，1页)。