颅脑创伤治疗的手段与发展趋势的研究与探讨
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[中图分类号]R651.15
[文献标识码]A
[文章编号]1005-0019(2009)7-0094-01
[摘要]颅脑创伤是一种退行性变疾病,其特征是创伤后的原发性和继发性脑细胞缺失。诊治是否及时和得当,关系到伤员的生命,因此必须提高颅脑创伤的诊治水平,最大限度地降低死亡率和致残率。
[关键词]颅脑创伤;手术;治疗
颅脑创伤(TBI)仍然是威胁人类生命的主要疾患之一,是从事神经外科基础研究人员和临床工作者长期为之奋斗和必须面对的重要课题。据国外文献报道,有些地区的年发生率高达总人口的5‰,我国约为1‰,其中重型颅脑创伤患者占18%～20%。在所有致伤原因中,道路交通伤占50%～60%,至今仍呈上升趋势。在因道路交通伤而致死的患者中有50%～70%为颅脑创伤,我国每年因道路交通伤致死的患者至今已高达9万人。
1颅脑创伤治疗的国内外现状
20世纪60年代,一些先进国家即已开始建立颅脑创伤专门研究机构,开展流行病学研究,探索其危险因素和规律及如何实施现场抢救,以期降低颅脑创伤患者的死残率并提高其生存质量。近年已有一些欧美先进国家根据大样本多中心临床随机对照试验结果,本着循证医学的原则,制定救治严重颅脑创伤的规范化标准,从而形成了一整套关于颅脑创伤救治的科学程序,并取得了显著的成绩。
2颅脑创伤的现场救治
2.1综合了解判断伤情:急救人员到达现场后,了解受伤时间和着力位置,迅速检查出血部位、意识、瞳孔、病理反射、肢体活动以及生命体征,对伤情进行综合判定,区分昏迷和休克。有较多伤员应分清轻重缓急,进行重点救治。
2.2伤口处理:重型颅脑损伤多合并有创口,创口的包扎可以减少伤口出血,减轻或防止休克的发生,并可以减少暴露脑组织的污染。但伤口的包扎不应增加脑组织的损伤,如有脑组织膨出,可用纱布围在膨出的部位,然后再包扎,以减少对脑组织的压迫。脑脊液鼻漏和耳漏时,不应进行填塞,以防逆行的颅内感染。对其他的合并伤应进行相应的处理,为下一步治疗创造有利条件。
2.3呼吸道处理:意识障碍的伤员,呕吐和咳嗽反射减弱或消失,血块和分泌物阻塞呼吸道,引起窒息,使得机体缺氧和二氧化碳储留,加重了脑水肿。保持头侧位十分重要。迅速清除呼吸道内的血块、分泌物及污物,去掉活动的假牙,舌后坠者用舌钳外拉舌体。采用气管插管并进行简单的人工呼吸。
3颅脑创伤的手术治疗
决定手术指征的重要因素有:病人意识状况、颅脑影像学检查结果以及颅外伴发伤的程度。急诊手术指征是:意识朦胧或昏迷合并有占位效应的硬膜外或硬膜下血肿、气颅和活动性出血的脑穿通伤。对于外伤后的病理改变如脑挫伤出血和脑脊液漏是否手术以及何时手术尚存争议,只能根据病人当时临床表现来决定。在这许多综错复杂的影响病情恶化的因素中,各类急性血肿尤其值得关注。因此一要及早发现,二要确切掌握手术指征。
3.1急性硬膜下血肿手术指征:对于颅脑创伤,急性硬膜下血肿较常见且较严重,常多见于颅脑对冲伤。其手术指征:(1)不管GCS评分,成人血肿厚度>10mm,或中线移位>5mm者,立即开颅手术;(2)血肿厚度<10mm,中线移位<5mm,GCS评分>9分,但有进行性意识障碍,人院后GCS评分急速下降者。
3.2急性硬膜外血肿手术指征:(1)不管CCS评分,成人血肿量>30ml者,立即开颅清除;(2)血肿<30ml,最大厚度<15mm,中线移位<5mm,GCS评分>8分,可密切观察,动态CT监测下暂不手术,一旦有恶化则立即开颅。
4颅脑创伤的药物治疗新进展
药物治疗是颅脑创伤患者救治过程中的一个重要方面,其中脑保护剂更是关注的焦点。
4.1镁离子对TBI的治疗作用:以往,人们对钠离子(Na+)、钾离子(K+)、钙离子(Ca2+)在TBI后的作用研究较多,对镁离子(Mg2+)则较少关注。近几年,通过动物实验观察发现,Mg2+作为一种内源性保护因子,在TBI后脑内异常生化代谢反应中起着重要作用。大量研究结果证实,镁制剂可以预防及减轻TBI后的继发性脑损害。
4.2白蛋白对颅脑创伤的治疗作用:应用大剂量(1～2g/kg)白蛋白治疗急性TBI的效果已被肯定,其神经保护作用的机制可能为:(1)扩容作用。(2)减轻脑水肿和脑肿胀。(3)清除自由基。(4)结合作用。(5)抑制血小板聚集。
5移植细胞的疗效
我们知道大脑的自我修复能力有限。因此,应用特殊技术使外源性细胞替代创伤后缺失的脑细胞,即中枢神经系统细胞移植治疗颅脑创伤的方法正在兴起,并且在一些实验性颅脑创伤研究中获得了良好的结果,这就为细胞移植成功应用于颅脑创伤临床提供了基础 ......
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