早期胃癌的诊断和治疗
一、EGC的临床筛选
临床筛选EGC的对象包括自然人群、门诊患者和高危人群。
1、自然人群普查：间隔1-2年的大规模自然人群普查有助于检测EGC。日本医学界采用放射影像学的气钡双重对比方法进行普查，在此基础上对可疑病灶进行胃镜检检。目前我国主要在胃癌高发区进行选择性局部普查，如年龄>35岁、具有不良的饮食习惯、食用高盐或霉变食物以及有肿瘤家族史等，然后综合分析筛选出高危个体，再行内镜和/或X线检查。综合我国各地普查结果，胃癌检出率为0.037%-0.600%，其中EGC占15%-25%。通过对自然人群的普查筛选，可大大提高无症状EGC的发现率。但是对自然人群的普查是一项十分艰巨的工作。
2、门诊筛选：EGC患者没有明显症状或特异性表现。临床上，患者表现有上腹部隐痛、腹胀、食欲不振、嗳气、恶心和呕吐等症状时，易被当作一般胃病而被忽视。在延误EGC诊断的众多原因中，有一种原因是要特别警惕的，即在行内窥镜检查之前服用抗溃疡药物，导致部分EGC患者因为症状暂时缓解或消失，错过了获得及时诊断的机会。因此，当出现上腹部相关临床症状时，应避免盲目用药，应当放宽胃镜检查的适应症，以达到早期发现、早期诊断的目的。目前，胃镜检查是门诊筛选EGC的最好方法。
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3、高危人群随访胃癌高危人群包括癌前状态和癌前病变者。前者指一些发生胃癌危险性明显增高的疾病，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃、肠上皮化生和巨大胃黏膜皱襞病等；后者主要指胃黏膜不典型增生。高危人群随访对胃癌及EGC检出率高于自然人群普查和门诊筛选。胃癌的自然病程是一个较缓慢的过程，从早期发展到进展期需要3-4年。因此，对高危人群每隔6-12个月随访一次复查胃镜较为合适。
二、EGC的诊断
1、放射学检查常规钡餐检查对胃黏膜的微细结构显示不足，不能作为EGC的检查方法。胃气钡双重对比影像学检查可以通过双对比像、黏膜像、充盈像和压迫像等清晰地显示病变，四种检查方法还可相互补充证实，提高EGC的检出率。日本每年用放射影像学方法普查大约500万人，胃癌检出率为0.12%，其敏感度为82.4%，特异度为77.2%。我国也开展了该项普查，胃癌检出率为0.1%，其中EGC占71.4%。放射影像学检查可疑者，必须经内窥镜检查明确诊断。此外，双相螺旋CT和CT模拟胃镜的临床应用，使得检测EGC的敏感度大大提高。CT模拟胃镜诊断EGC的阳性符合率达到70%或以上，最小可显示黏膜病灶的直径达到1cm。
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2、内窥镜检查内窥镜检查是诊断EGC的首选方法。日本胃肠道内镜协会将EGC分为三型，即Ⅰ型(隆起型)、Ⅱ型(表面型)和Ⅲ型(溃疡型)。其中Ⅱ型又分为3个亚型Ⅱa型指癌组织隆起高度>5mm，Ⅱb型指癌组织的隆起或者凹陷几乎肉眼观察不到，II c型指癌组织的凹陷未穿透黏膜下层。其中Ⅱb型EGC的发现率较低，也较为困难。提高内窥镜下对EGC的识别能力应注意以下方面：(1)掌握EGC黏膜的形态学特点以及好发部位，提高识别能力。(2)对胃黏膜的观察要全面细致，既要注意明显的病变，又要寻找有无其他部位的细小病变。(3)发现可疑病变应行多点活检和多方向活检。(4)日本报道EGc溃疡愈合率高达70%，我们也见到恶，性溃疡的假性愈合，故溃疡愈合处仍应取活检，并须随访1年以上。(5)疑诊胃癌但活检未能证实者，应在1-2个月内复查胃镜并做活检防止漏诊。(6)活检组织以达到黏膜肌层为宜，活检钳张开后应与病灶垂直，向病灶加压再取活检。(7)活检、刷检和印检相结合。此外，用0.2%-0.5%的美蓝均匀喷洒于胃黏膜上，然后在染色异常部位取活检送病理组织学检查，可大大提高胃不典型增生和EGC的检出率。
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3、超声内镜(EUS)检查：诊断EGC的最大进展是EUS的应用。EUS检查增大了内镜的诊断范围，同时缩短了超声探头与靶器官的距离，使超声分辨率更高。EUS检查不仅可以分辨癌肿浸润深度，还有助于判断有无局部淋巴结转移。
EUS对黏膜内癌的诊断准确率达91.3%，但对黏膜下癌的诊断准确率为67.6%。新近开展的三维EuS能明显提高诊断准确率，判断癌肿黏膜下浸润深度的准确率为75%-100%。
三、EGC的手术选择
过去一段时期内，D2切除术作为EGC的标准术式在防止复发、提高生存率方面取得了很好的效果。近10年来，运用EMR和腹腔镜胃切除术等微创手术的报道增多。这些手术可以避免D2切除术中较大创伤带来的并发症和病死率，患者术后的生活质量较好，但其手术切除的彻底性往往受到质疑。
EMR作为EGC的术式选择之一已被载入《日本胃癌规约》，并在全球范围得到广泛应用。但是，新近Etoh等报道74例EGC患者接受EMR治疗，结果其中15例(20.27%)因癌肿残留而被迫再次手术，15例中多数患者行腹腔镜胃切除术获得治愈。他们因此提出，EMR治疗EGC并不安全，腹腔镜胃切除术可能是更好的选择。在我国，EMR治疗EGC尚未广泛开展，选择应用时必须谨慎o
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Kiyama等报道应用腹腔镜胃切除术治疗EGC5年的经验，认为腹腔镜胃切除术是一种安全、有效的手术，适合于多数EGC患者。他们强调，必须根据术前胃镜和Eus检查结果，严格选择癌肿局限于黏膜内或黏膜下层的患者行腹腔镜胃切除术。但我们应该认识到，因为技术上的难度和缺乏循证医学上1级水平的证据，腹腔镜胃切除术并未像腹腔镜结肠切除术一样被广泛接受，而仅仅只是作为一种研究性手术，其确切价值尚待进一步研究证实。
同时我们也应该清楚地认识到，无论是放射影像学检查，还是内窥镜或EUS检查，因为技术本身的局限性或人为因素，术前往往难以判断是早期还是进展期胃癌。临床上，多数EGC的诊断只能在术后才能确定；有时，术前诊断“早期胃癌”的患者，手术后详细病理组织学检查确诊为进展期胃癌。因此，我国现阶段EGC的手术治疗，仍应以D2切除术作为首选；仅仅只是对于高危患者手术，可选择D0或D1切除术。我们努力的方向是，重视胃癌围手术期处理和加强胃癌手术医生的培训，以进一步降低D2切除术的并发症发生率和手术病死率。, http://www.100md.com(彭开勤)
临床筛选EGC的对象包括自然人群、门诊患者和高危人群。
1、自然人群普查：间隔1-2年的大规模自然人群普查有助于检测EGC。日本医学界采用放射影像学的气钡双重对比方法进行普查，在此基础上对可疑病灶进行胃镜检检。目前我国主要在胃癌高发区进行选择性局部普查，如年龄>35岁、具有不良的饮食习惯、食用高盐或霉变食物以及有肿瘤家族史等，然后综合分析筛选出高危个体，再行内镜和/或X线检查。综合我国各地普查结果，胃癌检出率为0.037%-0.600%，其中EGC占15%-25%。通过对自然人群的普查筛选，可大大提高无症状EGC的发现率。但是对自然人群的普查是一项十分艰巨的工作。
2、门诊筛选：EGC患者没有明显症状或特异性表现。临床上，患者表现有上腹部隐痛、腹胀、食欲不振、嗳气、恶心和呕吐等症状时，易被当作一般胃病而被忽视。在延误EGC诊断的众多原因中，有一种原因是要特别警惕的，即在行内窥镜检查之前服用抗溃疡药物，导致部分EGC患者因为症状暂时缓解或消失，错过了获得及时诊断的机会。因此，当出现上腹部相关临床症状时，应避免盲目用药，应当放宽胃镜检查的适应症，以达到早期发现、早期诊断的目的。目前，胃镜检查是门诊筛选EGC的最好方法。
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3、高危人群随访胃癌高危人群包括癌前状态和癌前病变者。前者指一些发生胃癌危险性明显增高的疾病，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃、肠上皮化生和巨大胃黏膜皱襞病等；后者主要指胃黏膜不典型增生。高危人群随访对胃癌及EGC检出率高于自然人群普查和门诊筛选。胃癌的自然病程是一个较缓慢的过程，从早期发展到进展期需要3-4年。因此，对高危人群每隔6-12个月随访一次复查胃镜较为合适。
二、EGC的诊断
1、放射学检查常规钡餐检查对胃黏膜的微细结构显示不足，不能作为EGC的检查方法。胃气钡双重对比影像学检查可以通过双对比像、黏膜像、充盈像和压迫像等清晰地显示病变，四种检查方法还可相互补充证实，提高EGC的检出率。日本每年用放射影像学方法普查大约500万人，胃癌检出率为0.12%，其敏感度为82.4%，特异度为77.2%。我国也开展了该项普查，胃癌检出率为0.1%，其中EGC占71.4%。放射影像学检查可疑者，必须经内窥镜检查明确诊断。此外，双相螺旋CT和CT模拟胃镜的临床应用，使得检测EGC的敏感度大大提高。CT模拟胃镜诊断EGC的阳性符合率达到70%或以上，最小可显示黏膜病灶的直径达到1cm。
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2、内窥镜检查内窥镜检查是诊断EGC的首选方法。日本胃肠道内镜协会将EGC分为三型，即Ⅰ型(隆起型)、Ⅱ型(表面型)和Ⅲ型(溃疡型)。其中Ⅱ型又分为3个亚型Ⅱa型指癌组织隆起高度>5mm，Ⅱb型指癌组织的隆起或者凹陷几乎肉眼观察不到，II c型指癌组织的凹陷未穿透黏膜下层。其中Ⅱb型EGC的发现率较低，也较为困难。提高内窥镜下对EGC的识别能力应注意以下方面：(1)掌握EGC黏膜的形态学特点以及好发部位，提高识别能力。(2)对胃黏膜的观察要全面细致，既要注意明显的病变，又要寻找有无其他部位的细小病变。(3)发现可疑病变应行多点活检和多方向活检。(4)日本报道EGc溃疡愈合率高达70%，我们也见到恶，性溃疡的假性愈合，故溃疡愈合处仍应取活检，并须随访1年以上。(5)疑诊胃癌但活检未能证实者，应在1-2个月内复查胃镜并做活检防止漏诊。(6)活检组织以达到黏膜肌层为宜，活检钳张开后应与病灶垂直，向病灶加压再取活检。(7)活检、刷检和印检相结合。此外，用0.2%-0.5%的美蓝均匀喷洒于胃黏膜上，然后在染色异常部位取活检送病理组织学检查，可大大提高胃不典型增生和EGC的检出率。
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3、超声内镜(EUS)检查：诊断EGC的最大进展是EUS的应用。EUS检查增大了内镜的诊断范围，同时缩短了超声探头与靶器官的距离，使超声分辨率更高。EUS检查不仅可以分辨癌肿浸润深度，还有助于判断有无局部淋巴结转移。
EUS对黏膜内癌的诊断准确率达91.3%，但对黏膜下癌的诊断准确率为67.6%。新近开展的三维EuS能明显提高诊断准确率，判断癌肿黏膜下浸润深度的准确率为75%-100%。
三、EGC的手术选择
过去一段时期内，D2切除术作为EGC的标准术式在防止复发、提高生存率方面取得了很好的效果。近10年来，运用EMR和腹腔镜胃切除术等微创手术的报道增多。这些手术可以避免D2切除术中较大创伤带来的并发症和病死率，患者术后的生活质量较好，但其手术切除的彻底性往往受到质疑。
EMR作为EGC的术式选择之一已被载入《日本胃癌规约》，并在全球范围得到广泛应用。但是，新近Etoh等报道74例EGC患者接受EMR治疗，结果其中15例(20.27%)因癌肿残留而被迫再次手术，15例中多数患者行腹腔镜胃切除术获得治愈。他们因此提出，EMR治疗EGC并不安全，腹腔镜胃切除术可能是更好的选择。在我国，EMR治疗EGC尚未广泛开展，选择应用时必须谨慎o
, 百拇医药
Kiyama等报道应用腹腔镜胃切除术治疗EGC5年的经验，认为腹腔镜胃切除术是一种安全、有效的手术，适合于多数EGC患者。他们强调，必须根据术前胃镜和Eus检查结果，严格选择癌肿局限于黏膜内或黏膜下层的患者行腹腔镜胃切除术。但我们应该认识到，因为技术上的难度和缺乏循证医学上1级水平的证据，腹腔镜胃切除术并未像腹腔镜结肠切除术一样被广泛接受，而仅仅只是作为一种研究性手术，其确切价值尚待进一步研究证实。
同时我们也应该清楚地认识到，无论是放射影像学检查，还是内窥镜或EUS检查，因为技术本身的局限性或人为因素，术前往往难以判断是早期还是进展期胃癌。临床上，多数EGC的诊断只能在术后才能确定；有时，术前诊断“早期胃癌”的患者，手术后详细病理组织学检查确诊为进展期胃癌。因此，我国现阶段EGC的手术治疗，仍应以D2切除术作为首选；仅仅只是对于高危患者手术，可选择D0或D1切除术。我们努力的方向是，重视胃癌围手术期处理和加强胃癌手术医生的培训，以进一步降低D2切除术的并发症发生率和手术病死率。, http://www.100md.com(彭开勤)