重型颅脑损伤的观察与护理
【摘要】 目的 总结重型颅脑损伤患者的护理经验,提高治疗效果,减少并发症和病死率。方法 回顾性分析82例重型颅脑损伤患者的临床资料,总结分析病情观察、护理措施等经验、体会。结果 依据GOS评分治疗结果良好57例,中等残疾13例,重度残疾5例,植物生存状态3例,死亡7例。结论 掌握颅脑损伤的基本知识,准确判断颅脑损伤的治疗及护理,对降低死亡率,促进颅脑损伤患者的康复至关重要。。
【关键词】 重型颅脑损伤、观察与护理
中国分类号:R473.5 文献标识码:B
随着车辆的增多,车祸发生率也随之上升,车祸成了危害人民健康的重要原因。在车祸中颅脑损伤占首要地位。颅脑损伤患者病情复杂多变,病情危重,并伴有神志不清、昏迷。各种侵入性损伤多,易发生严重的并发症[1],合并脑疝是其主要死亡原因。我院神经外科自2006年6月-2010年5月共收治82例颅脑损伤患者的临床资料进行了分析,总结出对颅脑损伤患者的病情变化应采取的观察及护理措施,现报道如下:
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1 临床资料
GCS评分诊断为重型颅脑损伤,共82例,男63例,女19例,年龄5-75岁,平均年龄49.5岁。患者依据颅内受伤情况及致伤原因分别为:交通事故61例,高处坠落13例,钝器击打8例。入院时GCS昏迷分级计分3~8分,经影像学检查诊断:脑挫裂伤16例、硬膜下血肿22例、硬膜外血肿26例、脑内血肿13例、脑干损伤5例。合并颅底骨折34例,颅骨缺损6例,颅骨、颈椎、下颌骨、尺桡骨、肋骨、锁骨、胫腓骨、股骨、骨盆等部位骨折38例;胸部闭合性损伤、肺挫裂伤、血气胸6例; 神经外科手术26例,行气管切开术12。
2 结果
治疗结果良好57例,中等残疾13例,重度残疾5例,植物生存状态3例,死亡7例。功能障碍主要为一侧肢体功能活动受限,语言表达不清,定向力、记忆力等减退,死亡病例均为脑疝形成及多功能脏器损伤、外伤性休克。
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3 病情观察
3.1意识状态 意识改变是颅脑损伤患者最常见的体征之一,根据意识动态观察可判断伤情的转归,若昏迷程度减轻,证明病情在逐渐好转,若意识由昏迷→清醒→昏迷,则提示有硬膜外血肿,需立即手术,持续昏迷并进行性加重,证明伤情严重,易发生脑疝,多见于硬膜下血肿。
3.2瞳孔的观察 瞳孔变化对判断颅脑损伤情况有重要意义。正常人双侧瞳孔等大等圆,直径2~6 mm,对光反应灵敏。伤后一侧瞳孔先缩小后扩大,对光反射由迟钝而消失,提示散大侧已发生脑疝,伤后立即出现单侧扩大,同侧上眼睑下垂,为动眼神经损伤,此时意识可正常,脑干损伤常有瞳孔及眼球改变,瞳孔时大时小,或两侧大小交替变化,光反射消失,眼球固定。双侧瞳孔缩小,对光反应迟钝,如伴有中枢性高热、深昏迷多为桥脑损伤。
3.3 注意观察肢体肌力、肌张力结合有无感觉障碍及病理反射进行综合分析。
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3.4 生命体征的观察 根据患者的需要,遵医嘱定时测量并记录脉搏、呼吸、血压,若血压升高、脉搏有力且慢,呼吸深慢,是颅内压增高即将出现危象的先兆,必须重视,若呼吸道梗阻,分泌物黏稠不易咳出,可用超声雾化吸入,及时吸出痰液,必要时行气管切开。患者出现中枢性高热或合并其他部位感染时,体温升高,机体耗氧量增加,加重病情,因此要及时发现患者高热,每2~4小时测量体温1次,积极行物理降温,降低基础代谢率,减轻脑耗氧量。
3.5观察有无脑脊液耳鼻漏、眶周淤斑及乳突区迟发性淤血,有脑脊液耳鼻漏的病人,应观察流出液的量、色的变化,安慰病人,消除紧张情绪,严禁填堵鼻道及外耳道,预防颅内
感染。发现后颅窝骨折征象,应着重观察呼吸情况,谨防呼吸紊乱和颈脊髓受压所致中枢性呼吸骤停。
4 护理
4.1保持呼吸道通畅,保持呼吸道通畅是治疗重型颅脑损伤的重要措施,颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍,丧失正常的咳嗽和吞咽反射功能。呼吸道分泌物不能主动排除,血液、脑脊液及呕吐物会误吸入呼吸道,对昏迷病人必须在床边备吸引器及气管插管.、气管切开包,及时清除呼吸道分泌物,已行气管切开的病人,应严格按照切开术后的常规护理。病人采取侧卧位或侧俯卧位,以利于呼吸道分泌物的自然排除,防止呕吐物吸入引起吸入性肺炎,并注意翻身拍背使痰松动,有利于痰液排出。
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4.2高热病人的护理
4.2.1物理降温重型颅脑损伤特别在伤后早期,病人易出现中枢性高热,因高热可使代谢率增高,加重脑缺氧和脑水肿,对脑损伤极为不利,必须及时降温。一般可采用物理降温,进行冰袋冷敷,酒精擦浴等,进行这些操作时要严防冻伤这些病人,降温后要及时观察病人体温。
4.2.2亚低温疗法如果降温无效可使体温继续上升,可选用亚低温疗法。亚低温可以显著的控制脑水肿,降低颅内压,减少脑组织细胞耗能,减少神经毒性产物过渡释放等。目前临床常用半导体冰毯制冷与物理降温相结合的方法,使病人体温降至30~34℃,在进行亚低温治疗时要注意严密监测病人生命体征,亚低温状态下可能引起血压降低和心率缓慢,还要经常帮病人翻身,病人长时间躺在冰毯上,背部臀部温度低,血液循环差,容易引起褥疮。
4.3开颅术后引流管的护理.:①引流管应妥善固定,翻身或搬动时应严防拖动,烦躁病人或儿童应严防导管脱出;②更换敷料及引流管时应严格无菌操作,以防颅内感染;③保持引流管通畅,避免扭曲,折叠阻塞引流,如果引流管不通,可轻轻向外‘流管,或用注射器轻轻抽吸;④对留置脑室引流管者,注意观察引流液的颜色,质及量,并做好记录;⑤引流管保留时间一般3~5天,拔管前应夹闭引流管观察数小时,如果无颅内压增高症状即可拔管。
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4.4五官的护理
4.4.1角膜昏迷和周围性神经瘫的病人,由于眼睑闭合不全,角膜外露引起角膜干涩坏死,三叉神经第一支受损,由于角膜感觉减退,容易因异物或外伤引起角膜溃疡或继发感染导致视力障碍,用凡士林纱布覆盖保护双眼,或用胶布牵拉上下眼睑使之闭合,并定时滴以抗生素眼药水或涂以抗生素软膏,。
4.4.2口腔昏迷病人由于吞咽反射减弱或消失,口腔有呼吸道分泌物的残留,容易引起细菌繁殖,发生口腔炎,粘膜溃疡及化脓性腮腺炎等并发症,故应及时清除口腔分泌物。以0.9%的生理盐水或朵贝氏液清洗口腔,每日2~4次,口唇以石蜡油或唇油防止干燥裂口,裂口者可以涂以抗生素软膏,操作动作要轻柔,防止棉球遗留在口腔内。
4.5应激性溃疡的护理重型颅脑损伤的病人可出现神经源性胃肠道出血,尤以应用大计量肾上腺皮质激素或曾有溃疡病史者更易发生[2]。消化道出血多在伤后第2周发生,以老年人多见。护士应该严密观察病情变化,出现血压下降,脉搏细速,面色苍白,咖啡色胃内容物,解黑便,应立即留置胃管并抽吸胃液,作胃酸测定和隐血试验,适当的时候有效的进行胃肠减压和补充血容量,并立即停止鼻饲和肾上腺皮质激素的应用,并注意观察。
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4.6加强营养护理 重型颅脑损伤和开颅术后有意识障碍的病人,伤后或术后1~2天一般应禁食,给予补液。长期昏迷病人,不能自行进食,应采用鼻饲,鼻饲给予高蛋白、高纤维素且易消化的流质饮食,如排骨汤、鱼汤、蔬菜汁、水果汁及各种奶类。
4.7躁动病人的护理重型颅脑损伤的病人经常因意识模糊而出现躁动不安[3],容易出现坠床自我损伤等危险,所以在护理时必须提高警惕,加强保护措施。如在床边加置床档,适当约束病人,用棉垫包裹腕肘踝等关节束缚肢体,注意一定要保持功能位置,有一定的活动范围,以防止挣扎而增加病人的体能消耗,造成皮肤擦伤和加重颅内压增高或诱发颅内出血。对躁动较剧烈者,可以用药物进行控制,用药后一定要注意病人的呼吸,保持呼吸道通畅。
4.8预防尿路感染 颅内损伤病人常因伤后尿失禁或不能自行排尿而留置导尿管,然而留置导尿管容易并发尿路感染,尿管留置时间越长发生菌尿率越高,82例患者平均留置导尿管3~28天,用生理盐水加庆大霉素8万单位或1:15000呋喃西林溶液250ML冲洗膀胱1~2次每日,每周更换导尿管一次,在病情允许时鼓励其多饮水,用0.05-0.75%碘伏棉球擦洗尿道外口2~3次每日,拔管前应该先夹闭导尿管训练膀胱充盈能力1~2天。
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4.9加强恢复功能锻炼及心理护理重型颅脑损伤病人经过及时抢救治疗后可留下不同程度的后遗症,而有些后遗症的恢复要很长时间,有些可以甚至终身残废。本组病例患者大多了失语、偏瘫、长期昏迷不醒等后遗症,首先我们针对不同的病人的心理状况进行心理辅导,鼓励病人及其家属树立信心,康复治疗过程漫长,要持之以恒争取把后遗症减到最轻;其次针对不同的后遗症进行各种康复治疗,并配以高压氧治疗。对于失语的病人加强语言训练,从病人神智稍清醒开始,采用示教-模仿法进行发音器官训练,训练舌、软腭的灵活性,并配合听觉刺激,选择病人平时喜欢的音乐歌曲相声小品每天4~5次,每次10分钟,经过以上治疗,最早7天语言功能恢复,最迟的78天;对于肢体偏瘫的病人要加强功能训练,每日按摩各肢体2~3次,并活动各种大小关节,防止关节僵硬变形,配以中医的针灸效果更佳。
5讨论
重型颅脑损伤为创伤中的严重损伤,其病情重、发展快、后遗症多。医生的治疗措施决定着预后的发展,但临床护理亦严重影响病情的发展。精心合理的护理可以随时观察到患者病情的变化,协助医生对患者进行及时的处理;同时对患者进行心理支持护理可以帮助患者度过消极的心理阶段,改善医患关系,避免医疗纠纷。总之,通过对本组颅脑损伤患者的救护,笔者认为颅脑损伤的患者病情重,且复杂多变,紧急救护、精心护理是提高患者生存率和减少后遗症的关键。
参考文献
[1]江基晓,朱诚•现代颅脑损伤学•第二军医大学出版社,1999,501~508•
[2]高晓兰•重型颅脑损伤致消化道出血的分析及护理•护士进修杂志,1997,12 (10): 34~35•
[3] 陈玉梅,苏嫦娥,等•重型颅脑损伤病人的治疗及护理进展•护理研究,2006,16 (4):199~200•, http://www.100md.com(裴永娥 徐怀珍)
【关键词】 重型颅脑损伤、观察与护理
中国分类号:R473.5 文献标识码:B
随着车辆的增多,车祸发生率也随之上升,车祸成了危害人民健康的重要原因。在车祸中颅脑损伤占首要地位。颅脑损伤患者病情复杂多变,病情危重,并伴有神志不清、昏迷。各种侵入性损伤多,易发生严重的并发症[1],合并脑疝是其主要死亡原因。我院神经外科自2006年6月-2010年5月共收治82例颅脑损伤患者的临床资料进行了分析,总结出对颅脑损伤患者的病情变化应采取的观察及护理措施,现报道如下:
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1 临床资料
GCS评分诊断为重型颅脑损伤,共82例,男63例,女19例,年龄5-75岁,平均年龄49.5岁。患者依据颅内受伤情况及致伤原因分别为:交通事故61例,高处坠落13例,钝器击打8例。入院时GCS昏迷分级计分3~8分,经影像学检查诊断:脑挫裂伤16例、硬膜下血肿22例、硬膜外血肿26例、脑内血肿13例、脑干损伤5例。合并颅底骨折34例,颅骨缺损6例,颅骨、颈椎、下颌骨、尺桡骨、肋骨、锁骨、胫腓骨、股骨、骨盆等部位骨折38例;胸部闭合性损伤、肺挫裂伤、血气胸6例; 神经外科手术26例,行气管切开术12。
2 结果
治疗结果良好57例,中等残疾13例,重度残疾5例,植物生存状态3例,死亡7例。功能障碍主要为一侧肢体功能活动受限,语言表达不清,定向力、记忆力等减退,死亡病例均为脑疝形成及多功能脏器损伤、外伤性休克。
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3 病情观察
3.1意识状态 意识改变是颅脑损伤患者最常见的体征之一,根据意识动态观察可判断伤情的转归,若昏迷程度减轻,证明病情在逐渐好转,若意识由昏迷→清醒→昏迷,则提示有硬膜外血肿,需立即手术,持续昏迷并进行性加重,证明伤情严重,易发生脑疝,多见于硬膜下血肿。
3.2瞳孔的观察 瞳孔变化对判断颅脑损伤情况有重要意义。正常人双侧瞳孔等大等圆,直径2~6 mm,对光反应灵敏。伤后一侧瞳孔先缩小后扩大,对光反射由迟钝而消失,提示散大侧已发生脑疝,伤后立即出现单侧扩大,同侧上眼睑下垂,为动眼神经损伤,此时意识可正常,脑干损伤常有瞳孔及眼球改变,瞳孔时大时小,或两侧大小交替变化,光反射消失,眼球固定。双侧瞳孔缩小,对光反应迟钝,如伴有中枢性高热、深昏迷多为桥脑损伤。
3.3 注意观察肢体肌力、肌张力结合有无感觉障碍及病理反射进行综合分析。
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3.4 生命体征的观察 根据患者的需要,遵医嘱定时测量并记录脉搏、呼吸、血压,若血压升高、脉搏有力且慢,呼吸深慢,是颅内压增高即将出现危象的先兆,必须重视,若呼吸道梗阻,分泌物黏稠不易咳出,可用超声雾化吸入,及时吸出痰液,必要时行气管切开。患者出现中枢性高热或合并其他部位感染时,体温升高,机体耗氧量增加,加重病情,因此要及时发现患者高热,每2~4小时测量体温1次,积极行物理降温,降低基础代谢率,减轻脑耗氧量。
3.5观察有无脑脊液耳鼻漏、眶周淤斑及乳突区迟发性淤血,有脑脊液耳鼻漏的病人,应观察流出液的量、色的变化,安慰病人,消除紧张情绪,严禁填堵鼻道及外耳道,预防颅内
感染。发现后颅窝骨折征象,应着重观察呼吸情况,谨防呼吸紊乱和颈脊髓受压所致中枢性呼吸骤停。
4 护理
4.1保持呼吸道通畅,保持呼吸道通畅是治疗重型颅脑损伤的重要措施,颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍,丧失正常的咳嗽和吞咽反射功能。呼吸道分泌物不能主动排除,血液、脑脊液及呕吐物会误吸入呼吸道,对昏迷病人必须在床边备吸引器及气管插管.、气管切开包,及时清除呼吸道分泌物,已行气管切开的病人,应严格按照切开术后的常规护理。病人采取侧卧位或侧俯卧位,以利于呼吸道分泌物的自然排除,防止呕吐物吸入引起吸入性肺炎,并注意翻身拍背使痰松动,有利于痰液排出。
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4.2高热病人的护理
4.2.1物理降温重型颅脑损伤特别在伤后早期,病人易出现中枢性高热,因高热可使代谢率增高,加重脑缺氧和脑水肿,对脑损伤极为不利,必须及时降温。一般可采用物理降温,进行冰袋冷敷,酒精擦浴等,进行这些操作时要严防冻伤这些病人,降温后要及时观察病人体温。
4.2.2亚低温疗法如果降温无效可使体温继续上升,可选用亚低温疗法。亚低温可以显著的控制脑水肿,降低颅内压,减少脑组织细胞耗能,减少神经毒性产物过渡释放等。目前临床常用半导体冰毯制冷与物理降温相结合的方法,使病人体温降至30~34℃,在进行亚低温治疗时要注意严密监测病人生命体征,亚低温状态下可能引起血压降低和心率缓慢,还要经常帮病人翻身,病人长时间躺在冰毯上,背部臀部温度低,血液循环差,容易引起褥疮。
4.3开颅术后引流管的护理.:①引流管应妥善固定,翻身或搬动时应严防拖动,烦躁病人或儿童应严防导管脱出;②更换敷料及引流管时应严格无菌操作,以防颅内感染;③保持引流管通畅,避免扭曲,折叠阻塞引流,如果引流管不通,可轻轻向外‘流管,或用注射器轻轻抽吸;④对留置脑室引流管者,注意观察引流液的颜色,质及量,并做好记录;⑤引流管保留时间一般3~5天,拔管前应夹闭引流管观察数小时,如果无颅内压增高症状即可拔管。
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4.4五官的护理
4.4.1角膜昏迷和周围性神经瘫的病人,由于眼睑闭合不全,角膜外露引起角膜干涩坏死,三叉神经第一支受损,由于角膜感觉减退,容易因异物或外伤引起角膜溃疡或继发感染导致视力障碍,用凡士林纱布覆盖保护双眼,或用胶布牵拉上下眼睑使之闭合,并定时滴以抗生素眼药水或涂以抗生素软膏,。
4.4.2口腔昏迷病人由于吞咽反射减弱或消失,口腔有呼吸道分泌物的残留,容易引起细菌繁殖,发生口腔炎,粘膜溃疡及化脓性腮腺炎等并发症,故应及时清除口腔分泌物。以0.9%的生理盐水或朵贝氏液清洗口腔,每日2~4次,口唇以石蜡油或唇油防止干燥裂口,裂口者可以涂以抗生素软膏,操作动作要轻柔,防止棉球遗留在口腔内。
4.5应激性溃疡的护理重型颅脑损伤的病人可出现神经源性胃肠道出血,尤以应用大计量肾上腺皮质激素或曾有溃疡病史者更易发生[2]。消化道出血多在伤后第2周发生,以老年人多见。护士应该严密观察病情变化,出现血压下降,脉搏细速,面色苍白,咖啡色胃内容物,解黑便,应立即留置胃管并抽吸胃液,作胃酸测定和隐血试验,适当的时候有效的进行胃肠减压和补充血容量,并立即停止鼻饲和肾上腺皮质激素的应用,并注意观察。
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4.6加强营养护理 重型颅脑损伤和开颅术后有意识障碍的病人,伤后或术后1~2天一般应禁食,给予补液。长期昏迷病人,不能自行进食,应采用鼻饲,鼻饲给予高蛋白、高纤维素且易消化的流质饮食,如排骨汤、鱼汤、蔬菜汁、水果汁及各种奶类。
4.7躁动病人的护理重型颅脑损伤的病人经常因意识模糊而出现躁动不安[3],容易出现坠床自我损伤等危险,所以在护理时必须提高警惕,加强保护措施。如在床边加置床档,适当约束病人,用棉垫包裹腕肘踝等关节束缚肢体,注意一定要保持功能位置,有一定的活动范围,以防止挣扎而增加病人的体能消耗,造成皮肤擦伤和加重颅内压增高或诱发颅内出血。对躁动较剧烈者,可以用药物进行控制,用药后一定要注意病人的呼吸,保持呼吸道通畅。
4.8预防尿路感染 颅内损伤病人常因伤后尿失禁或不能自行排尿而留置导尿管,然而留置导尿管容易并发尿路感染,尿管留置时间越长发生菌尿率越高,82例患者平均留置导尿管3~28天,用生理盐水加庆大霉素8万单位或1:15000呋喃西林溶液250ML冲洗膀胱1~2次每日,每周更换导尿管一次,在病情允许时鼓励其多饮水,用0.05-0.75%碘伏棉球擦洗尿道外口2~3次每日,拔管前应该先夹闭导尿管训练膀胱充盈能力1~2天。
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4.9加强恢复功能锻炼及心理护理重型颅脑损伤病人经过及时抢救治疗后可留下不同程度的后遗症,而有些后遗症的恢复要很长时间,有些可以甚至终身残废。本组病例患者大多了失语、偏瘫、长期昏迷不醒等后遗症,首先我们针对不同的病人的心理状况进行心理辅导,鼓励病人及其家属树立信心,康复治疗过程漫长,要持之以恒争取把后遗症减到最轻;其次针对不同的后遗症进行各种康复治疗,并配以高压氧治疗。对于失语的病人加强语言训练,从病人神智稍清醒开始,采用示教-模仿法进行发音器官训练,训练舌、软腭的灵活性,并配合听觉刺激,选择病人平时喜欢的音乐歌曲相声小品每天4~5次,每次10分钟,经过以上治疗,最早7天语言功能恢复,最迟的78天;对于肢体偏瘫的病人要加强功能训练,每日按摩各肢体2~3次,并活动各种大小关节,防止关节僵硬变形,配以中医的针灸效果更佳。
5讨论
重型颅脑损伤为创伤中的严重损伤,其病情重、发展快、后遗症多。医生的治疗措施决定着预后的发展,但临床护理亦严重影响病情的发展。精心合理的护理可以随时观察到患者病情的变化,协助医生对患者进行及时的处理;同时对患者进行心理支持护理可以帮助患者度过消极的心理阶段,改善医患关系,避免医疗纠纷。总之,通过对本组颅脑损伤患者的救护,笔者认为颅脑损伤的患者病情重,且复杂多变,紧急救护、精心护理是提高患者生存率和减少后遗症的关键。
参考文献
[1]江基晓,朱诚•现代颅脑损伤学•第二军医大学出版社,1999,501~508•
[2]高晓兰•重型颅脑损伤致消化道出血的分析及护理•护士进修杂志,1997,12 (10): 34~35•
[3] 陈玉梅,苏嫦娥,等•重型颅脑损伤病人的治疗及护理进展•护理研究,2006,16 (4):199~200•, http://www.100md.com(裴永娥 徐怀珍)