不稳定骨盆骨折的内固定治疗
【摘要】 目的 了解不同内固定方法治疗不稳定型骨盆骨折的效果。方法 19例不稳定型骨盆骨折患者经前路、后路或前后联合入路采用重建钢板及骶髂螺钉等不同内固定术治疗,术后早期功能锻炼。结果 术后随访5～24个月,按照Majeed的疗效评定标准:优13例,良4例,可2例,优良率为89.5%。结论 采用前路、后路或前后联合入路的不同内固定方法治疗不稳定型骨盆骨折的效果令人满意。
【关键词】 骨盆骨折 内固定 手术治疗
中图分类号:R683.3文献标识号:A文章编号:1005-0515(2010)09-065-02
创伤性骨盆环损伤是一种高能量的损伤,其中交通伤、高处坠落伤是其主要原因,且常合并失血性休克及其他脏器损伤,有较高的死亡率及致残率。传统的治疗方法包括:手法复位石膏固定、牵引、骨盆悬吊等保守治疗,但常因骨折复位不良造成骨盆畸形、肢体短缩疼痛,以及肢体废用性萎缩等并发症,产生较高的致残率。我院2006年12月至2010年1月手术内固定治疗19例不稳定型骨盆骨折,取得了良好效果。现报告如下:
, 百拇医药
1资料与方法
1. 1临床资料
本组19例,男14例,女5例。年龄34-59岁,平均45岁。致伤原因:车撞伤10例,高处坠落伤5例,重物砸伤3例,塌方伤1例。均存在不同类型的合并伤,其中髋臼骨折3例,股骨骨折2例,胫腓骨骨折1例,跟骨骨折1例,尿道损伤1例,尺桡骨骨折2例,腹部内脏损伤1例。骨折分型:根据Tile[1]骨盆骨折分类方法, B型(旋转不稳定,垂直稳定) 9例,其中B1型1例,B2型3例,B3型5例, C型(旋转及垂直不稳定)10例,其中C1型4例, C2型4例, C3型2例。本组病例术前常规拍摄骨盆前后位、骨盆入口、出口位X线片,行骨盆CT 扫描及三维重建,伤后5-23d手术,平均12d。
1. 2手术方法
在气管插管全麻或连续硬膜外麻下,经患侧髂嵴弧形切口入路4例,用弧形重建钢板或1/3管形钢板固定;经髂腹股沟入路4例,用弧形重建钢板固定;经耻骨联合弧形入路5例,用弧形重建钢板或普通钢板固定;经骨盆后侧入路2例用骶髂螺钉固定, 2例用重建钢板固定;经耻骨联合弧形切口结合骨盆后侧入路2例,用弧形重建钢板及骶髂螺钉固定。手术时间2-5小时,输血400-1200ml。术后处理:手术后放置胶管负压引流, 48-72h后拔出。常规应用抗生素5-7d。伤口均Ⅰ期愈合, 术后3-5天坐起功能锻炼, 4周后扶拐下地行走, 6-8周后弃拐行走。
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2结果
19例全得到随访,时间5个月～2年,平均1年2个月。术后无切口感染、神经损伤、脂肪栓塞、下肢静脉血栓形成、骨不愈合等并发症。按照Majeed[2]的疗效评定标准:优13例,良4例,可2例,优良率为89.5%。对下肢短缩的测量采Matta测量法,在正位骨盆平片上测量从垂直于骶骨长轴线的横线到两侧股骨头上缘高度的差距。本组11例术前下肢短缩者,术后测量短缩0-8mm,平均为0.5mm。
3讨论
骨盆骨折多为高能量严重创伤,临床上常见,合并脏器损伤及休克发生率高。以往大多采用非手术治疗,但其由于复位不良,致骨折畸形愈合,骨盆环扭曲变形,从而影响骨盆生理负荷的传递并使后遗症的发生率明显增高[3]。近年来, 许多学者对骨盆的解剖、生物力学、分类和手术方法进行了深入的研究。认为骨盆骨折内固定最大限度地复位固定骨折,恢复骨盆的解剖形态和近似正常的骨盆力学性能,对提高疗效和改善后期功能起到积极作用,克服了保守治疗及外固定治疗复位不良、力学强度不足、长期卧床和远期并发症高的缺点。
, 百拇医药
骨盆环内固定指征为:旋转及垂直不稳定骨折;骨盆环骨折合并髋臼骨折;耻骨联合分离> 2.5cm;骨盆环骨折合并下肢短缩> 1.5cm;骨盆严重内旋畸形致下肢外旋功能丧失或骨盆外旋畸形致下肢内旋功能丧失。骨盆骨折分型是指导治疗的主要依据。一般认为A型、移位<2.5cm的B1型和一侧前后环骨折的B2型是非手术治疗的适应证。对需要做开腹手术的B型以及C型骨折应在腹部手术完毕后同时内固定前环损伤。此外,对耻骨支骨折旋转移位压迫会阴和尿道者,应手术复位固定骨折或切除造成压迫的骨折断端。对B1型和B2型骨折出现患侧下肢短缩> 1.5cm、下肢内旋畸形导致外旋障>30°、下肢外旋畸形造成内旋障碍者,均应行复位和手术固定。
手术入路及内固定:手术入路主要有前后入路, 即前环骨折采用髂腹股沟入路或耻骨联合弧形切口。本组经前路固定的病例中,固定效果满意,操作简单,可以顺利的固定耻骨骨折、耻骨联合分离等前环不稳定骨折,在同一手术体位、一个手术视野也可以完成骨盆前、后环的固定,但手术显露损伤较大。后路有骶髂关节及髋关节后入路。经后路固定后环的绝对适应症是骶骨翼骨折、经骶孔骨折、经骶管骨折、需行骶管探查减压者。后路途径可采用松质骨螺钉或骶棒将患侧骨盆与对侧骨盆固定。用骶棒治疗骶髂关节骨折脱位具有局限性,临床已少用。Schweitzer D等指出经皮松质骨螺钉固定骨盆环损伤具有创伤小、出血少、卧床时问短、并发症少等优点。但前路经皮骶髂螺钉手术固定常因植钉不当,造成神经、血管和骶管内神经损伤。
, 百拇医药
当前、后骨盆环均有损伤时,原则上应重点强调后方损伤的准确复位,应首先固定后方损伤,再固定前方损伤。对多数C型骨盆损伤,后环固定已足够维持骨盆的稳定性,如果后环固定后,前环骨折仍移位较大应考虑行前环复位内固定。本组病例中2例采用了前后环同时固定,4例单纯后环固定,都达到了满意的复位和牢固的固定。
总之,骨盆骨折的治疗比较复杂,首先应抢救生命及处理并发症,然后才考虑骨折的治疗。对于不稳定型骨盆骨折,内固定的治疗方法多种多样,结合影像学检查,正确评价骨盆环的稳定性及移位程度, 有助于正确选择治疗方法。随着内固定器材的进步、术中监测及导航技术的应用,骨盆骨折的治疗将会趋于微创治疗。CT引导下的经皮内固定技术是一种发展趋势,相信随着微创技术的进一步发展以及计算机导航系统的完善,微创治疗骨盆骨折将在损伤小、并发症少、置钉准确方面将迎来更广阔的发展前景。
参考文献
[1] Tile M. Acute pelvic fractures:Ⅰ. causation and classification[J]. J Am Acad Orthop Surg, 1996,4(3):143-151.
[2] Majeed SA. Grading the outcome of Pelvic fractures[J].J Bone Jiont Surg(Br),1989,71(2): 304-306.
[3] 刘建军,李大廉,李玉华,等.骨盆环重建内固定治疗不稳定骨盆骨折[J].中国矫形外科杂志,2006,14(5):399-400., 百拇医药(凌小鹏 段平国 孙贵才)
【关键词】 骨盆骨折 内固定 手术治疗
中图分类号:R683.3文献标识号:A文章编号:1005-0515(2010)09-065-02
创伤性骨盆环损伤是一种高能量的损伤,其中交通伤、高处坠落伤是其主要原因,且常合并失血性休克及其他脏器损伤,有较高的死亡率及致残率。传统的治疗方法包括:手法复位石膏固定、牵引、骨盆悬吊等保守治疗,但常因骨折复位不良造成骨盆畸形、肢体短缩疼痛,以及肢体废用性萎缩等并发症,产生较高的致残率。我院2006年12月至2010年1月手术内固定治疗19例不稳定型骨盆骨折,取得了良好效果。现报告如下:
, 百拇医药
1资料与方法
1. 1临床资料
本组19例,男14例,女5例。年龄34-59岁,平均45岁。致伤原因:车撞伤10例,高处坠落伤5例,重物砸伤3例,塌方伤1例。均存在不同类型的合并伤,其中髋臼骨折3例,股骨骨折2例,胫腓骨骨折1例,跟骨骨折1例,尿道损伤1例,尺桡骨骨折2例,腹部内脏损伤1例。骨折分型:根据Tile[1]骨盆骨折分类方法, B型(旋转不稳定,垂直稳定) 9例,其中B1型1例,B2型3例,B3型5例, C型(旋转及垂直不稳定)10例,其中C1型4例, C2型4例, C3型2例。本组病例术前常规拍摄骨盆前后位、骨盆入口、出口位X线片,行骨盆CT 扫描及三维重建,伤后5-23d手术,平均12d。
1. 2手术方法
在气管插管全麻或连续硬膜外麻下,经患侧髂嵴弧形切口入路4例,用弧形重建钢板或1/3管形钢板固定;经髂腹股沟入路4例,用弧形重建钢板固定;经耻骨联合弧形入路5例,用弧形重建钢板或普通钢板固定;经骨盆后侧入路2例用骶髂螺钉固定, 2例用重建钢板固定;经耻骨联合弧形切口结合骨盆后侧入路2例,用弧形重建钢板及骶髂螺钉固定。手术时间2-5小时,输血400-1200ml。术后处理:手术后放置胶管负压引流, 48-72h后拔出。常规应用抗生素5-7d。伤口均Ⅰ期愈合, 术后3-5天坐起功能锻炼, 4周后扶拐下地行走, 6-8周后弃拐行走。
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2结果
19例全得到随访,时间5个月～2年,平均1年2个月。术后无切口感染、神经损伤、脂肪栓塞、下肢静脉血栓形成、骨不愈合等并发症。按照Majeed[2]的疗效评定标准:优13例,良4例,可2例,优良率为89.5%。对下肢短缩的测量采Matta测量法,在正位骨盆平片上测量从垂直于骶骨长轴线的横线到两侧股骨头上缘高度的差距。本组11例术前下肢短缩者,术后测量短缩0-8mm,平均为0.5mm。
3讨论
骨盆骨折多为高能量严重创伤,临床上常见,合并脏器损伤及休克发生率高。以往大多采用非手术治疗,但其由于复位不良,致骨折畸形愈合,骨盆环扭曲变形,从而影响骨盆生理负荷的传递并使后遗症的发生率明显增高[3]。近年来, 许多学者对骨盆的解剖、生物力学、分类和手术方法进行了深入的研究。认为骨盆骨折内固定最大限度地复位固定骨折,恢复骨盆的解剖形态和近似正常的骨盆力学性能,对提高疗效和改善后期功能起到积极作用,克服了保守治疗及外固定治疗复位不良、力学强度不足、长期卧床和远期并发症高的缺点。
, 百拇医药
骨盆环内固定指征为:旋转及垂直不稳定骨折;骨盆环骨折合并髋臼骨折;耻骨联合分离> 2.5cm;骨盆环骨折合并下肢短缩> 1.5cm;骨盆严重内旋畸形致下肢外旋功能丧失或骨盆外旋畸形致下肢内旋功能丧失。骨盆骨折分型是指导治疗的主要依据。一般认为A型、移位<2.5cm的B1型和一侧前后环骨折的B2型是非手术治疗的适应证。对需要做开腹手术的B型以及C型骨折应在腹部手术完毕后同时内固定前环损伤。此外,对耻骨支骨折旋转移位压迫会阴和尿道者,应手术复位固定骨折或切除造成压迫的骨折断端。对B1型和B2型骨折出现患侧下肢短缩> 1.5cm、下肢内旋畸形导致外旋障>30°、下肢外旋畸形造成内旋障碍者,均应行复位和手术固定。
手术入路及内固定:手术入路主要有前后入路, 即前环骨折采用髂腹股沟入路或耻骨联合弧形切口。本组经前路固定的病例中,固定效果满意,操作简单,可以顺利的固定耻骨骨折、耻骨联合分离等前环不稳定骨折,在同一手术体位、一个手术视野也可以完成骨盆前、后环的固定,但手术显露损伤较大。后路有骶髂关节及髋关节后入路。经后路固定后环的绝对适应症是骶骨翼骨折、经骶孔骨折、经骶管骨折、需行骶管探查减压者。后路途径可采用松质骨螺钉或骶棒将患侧骨盆与对侧骨盆固定。用骶棒治疗骶髂关节骨折脱位具有局限性,临床已少用。Schweitzer D等指出经皮松质骨螺钉固定骨盆环损伤具有创伤小、出血少、卧床时问短、并发症少等优点。但前路经皮骶髂螺钉手术固定常因植钉不当,造成神经、血管和骶管内神经损伤。
, 百拇医药
当前、后骨盆环均有损伤时,原则上应重点强调后方损伤的准确复位,应首先固定后方损伤,再固定前方损伤。对多数C型骨盆损伤,后环固定已足够维持骨盆的稳定性,如果后环固定后,前环骨折仍移位较大应考虑行前环复位内固定。本组病例中2例采用了前后环同时固定,4例单纯后环固定,都达到了满意的复位和牢固的固定。
总之,骨盆骨折的治疗比较复杂,首先应抢救生命及处理并发症,然后才考虑骨折的治疗。对于不稳定型骨盆骨折,内固定的治疗方法多种多样,结合影像学检查,正确评价骨盆环的稳定性及移位程度, 有助于正确选择治疗方法。随着内固定器材的进步、术中监测及导航技术的应用,骨盆骨折的治疗将会趋于微创治疗。CT引导下的经皮内固定技术是一种发展趋势,相信随着微创技术的进一步发展以及计算机导航系统的完善,微创治疗骨盆骨折将在损伤小、并发症少、置钉准确方面将迎来更广阔的发展前景。
参考文献
[1] Tile M. Acute pelvic fractures:Ⅰ. causation and classification[J]. J Am Acad Orthop Surg, 1996,4(3):143-151.
[2] Majeed SA. Grading the outcome of Pelvic fractures[J].J Bone Jiont Surg(Br),1989,71(2): 304-306.
[3] 刘建军,李大廉,李玉华,等.骨盆环重建内固定治疗不稳定骨盆骨折[J].中国矫形外科杂志,2006,14(5):399-400., 百拇医药(凌小鹏 段平国 孙贵才)