术后自控镇痛6443例的管理体会
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【摘要】 目的 通过加强术后镇痛的管理来提高镇痛效果,减少不良反应,提高患者满意度。方法 回顾性分析6443例术后镇痛患者的临床资料。结果 术后镇痛优良者5907例,占91.68%,中度镇痛338例,占5.25%病人主诉切口疼痛,但可忍受,镇痛无效198例,占3.07%。不良反应的发生率:PCEA组为495例,占12.51%,PCIA组为345例,占13.88%,其中主要为恶心、呕吐,PCEA组为8.34%,PCIA组为13.08%,男:女为 1:6..53,其次为下肢麻软和尿潴溜,所有病人BP、HB、RR、SPO2均无明显改变,无呼吸循环抑制的发生。结论 加强术后镇痛泵的管理,可提高镇痛效果和满意度,减少不良反应发生。
【关键词】 术后自控镇痛 管理 不良反应
中国分类号:R971.2 文献标识号:B 文章编号:1005-0515(2010)10-134-03
WHO 提出疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征。⑴术后疼痛是病人一生中经历的最为严重的疼痛,它可引起机体明显的应激反应,增加组织分解代谢,影响切口愈合及患者的康复。术后镇痛能安全有效的减轻术后疼痛,减弱应激反应,对开胸手术、前列腺电切手术、断指再植等手术的预后具有明确的辅助治疗作用,对一般的术后病人至少可以减轻疼痛,但是,如果给病人应用了止痛泵而无人去管理,风险和并发症就会大幅度的增加。我科根据以往的经验教训和我科的具体情况增设了术后镇痛泵随访一职,加强了术后镇痛的管理,取得了较为满意的效果。现将我科的术后镇痛管理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
科自2006年4月～2009年12月共进行术后自控镇痛6443例,年龄4～94岁,体重17～105kg,所有病人ASA(美国麻醉医师协会)分级均为Ⅰ～Ⅲ,其中自控硬膜外镇痛(PCEA)3958例,自控静脉镇痛(PCIA)2485例,妇产科3185例,普外泌尿科、肛肠科、胸外科1677例、骨科1501例,五官科等其它科80例。
镇痛方法
根据术中麻醉方式和麻醉效果及病人的具体情况选用不同的术后镇痛方法,椎管内麻醉效果好的选用PCEA,全身麻醉、小儿及椎管内麻醉效果欠佳的选用PCIA。镇痛泵内药液的配制主要根据病人的具体情况及麻醉医生的经验和习惯而定,较为可靠的配方有:
PCEA :Ⅰ(成人)0.5%左旋布比卡因40～50ml+芬太尼0.3～0.5mg+0.9%生理盐水至200ml; Ⅱ(成人)0.75%布比卡因25～30ml+芬太尼0.3～0.5mg+0.9%生理盐水至200ml; Ⅲ (成人)1.192%罗哌卡因30～40ml+芬太尼0.3～0.5mg+0.9%生理盐水至200ml
PCIA : Ⅰ 芬太尼20～30µg/kg+咪唑安定0.06～0.15mg/kg +0.9%生理盐水至200ml; Ⅱ 舒芬太尼100µg+咪唑安定0.06～0.15mg/kg +0.9%生理盐水至200ml;
手术结束时先将镇痛泵内镇痛液3～5ml作为预注量,自硬膜外导管或静脉滴壶注入,然后再接镇痛泵(江苏扬州华东医疗器戒实业有限公司生产,容量为200ml)持续注药,注药速度为4ml/h。设计总用药时间为48小时,或根据具体情况进行调控。
观察与评估
术后访视3天,均由麻醉医师完成,详细填写术后镇痛随访记录单。记录单内容包括:(1)一般信息:日期、科室及床号、住院号、姓名、性别、年龄、体重(2)镇痛方式及配方(3)效果采用视觉模拟评分(VAS评分):0～3分为优良,4～6分为中度疼痛,6分以上为基本无效; (4)不良反应:恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴溜、头晕、嗜睡、下肢麻木或局部麻木及腿软(简称下肢麻软)。具体统计结果见下表:
2 结果
术后镇痛总体优良率为91.68%,最高的为舒芬太尼达96.5%,其后依次为左布比卡因>芬太尼>布比卡因>罗哌卡因 ,这些病人安静时完全无痛或轻微痛(VAS≥3),无明显不良反应;5.25%的病人主诉切口疼痛,但可忍受(VAS 4～6),通过增加PCA次数或肌注吗啡、杜冷丁均可明显缓解;3.07%的病人剧痛难以耐受(VAS≥6),患者烦躁易激惹,通过静脉推注PCIA泵内药液3～5ml, 硬膜外推注PCEA泵内药液5～7ml后,患者的疼痛均可好转,但作用时间较短;各种不良反应的发生率PCEA组为495例,占12.51%,PCIA组为345例,占13.88%,其中恶心、呕吐PCEA组为8.34%,PCIA组为13.08%,男:女为 1:6..53,说明女性病人较男性病人更容易发生恶心呕吐;尿潴溜主要见于PCEA,而且与麻醉方法有关,PCIA组中有7例发生尿潴溜现象,其中有5例采用的是腰硬联合加全身麻醉;下肢麻软主要见于PCEA占3.51%,主要表现为双、单下肢的麻木,或局部麻木,或下肢肌力不足;所有病人BP、HB、RR、SPO2均无明显改变,无呼吸循环抑制的发生。
3讨论
本组结果显示术后镇痛总体优良率为91.68%,5.25%的病人主诉切口疼痛,但可忍受,只有3.07%的病人剧痛难以耐受。对于效果欠佳或基本无效的病人,我科主要加强了以下几个方面的管理以提高镇痛效果和满意度:【1】.术前宣教制度 内容包括:① 应用PCA泵的优点和不良反应,镇痛效果能达到何种程度;② PCA泵的使用方法及注意事项;③ PCA泵的费用;④ PCIA和PCEA各有何利弊。【2】建立PCA泵使用登记制度: 其内容包括日期、姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、住院号、镇痛方法及药物配方,VAS评分,不良反应及处理、实施者。【3】 加贴标签制度: 镇痛泵包装内的标签填写完整,镇痛方法及药物配方写明,目的是随访、维护和调整方便。【4】 随访和维护制度:每天由麻醉医师专人进行定期随访,内容包括镇痛效果,不良反应及满意度等。【5】 随时应诊制度 患者在镇痛泵使用的过程中若发现泵有质量问题或镇痛效果不佳可以随时反映,麻醉医师随叫随到为患者解决问题排除故障,调整配方,维护正常使用功能并与患者交流,做出解释,然后将问题登记在登记本上。【6】 加强业务学习和处理问题能力的培训 在日常工作中让每一位麻醉医师掌握术后镇痛泵的使用和维护方法,掌握镇痛不佳时和不良反应发生时的处理方法以及与病人和家属的交流沟通的技巧。本组中镇痛效果欠佳(包括中度疼痛和基本无效)的病人,分析原因与处理:①镇痛泵药物浓度偏低,在维护时适当追加药量,特别是下肢骨科病人;②术毕未给负荷量,在PCA泵未完全起效时患者感受到较为剧烈的疼痛,处理主要是术毕注射负荷量;;③ 忘记打开开关,给予打开;④ 病人主观认为止痛药副作用大,上瘾,影响切口愈合,因此不敢启动自控键⑵,主要与病人及家属交流为其讲解相关的知识,告知现代麻醉用镇痛药成瘾率<1%⑶,解除患者的顾虑并指导如何启动自控键;⑤ 镇痛药通道不畅,管路扭曲折叠、连接器滑脱等,主要是做好相关的维护,连接牢固;⑥ 硬膜外导管从穿刺点脱出及术中硬膜外阻滞效果差,改用静脉镇痛。
不良反应的处理:恶心呕吐:PCEA组和PCIA组均可发生,男:女为 1:6 ......
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