螺旋CT对急性胰腺炎诊断应用
【摘要】目的 评价螺旋CT在急性胰腺炎(AP)诊断中的价值,提高对急性胰腺炎的诊治水平。方法 对经临床和手术明确诊断的68例急性胰腺炎CT表现进行分析评价。结果 68例中CT诊断为急性水肿型胰腺炎47例，急性坏死型胰腺炎21例，其中7例经手术证实，61例经临床、实验室及腹腔穿刺证实。结论CT对急性胰腺炎能早期发现和明确诊断，对临床早期及时有效治疗有重要指导意义，同时对判断病情的轻重及预后评估有重要价值，是临床首选诊断方法。
【关键词】急性胰腺炎 螺旋CT CT诊断 增强扫描
中图分类号：R814.42文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)1-332-02
急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一种临床常见的急腹症，起病急，发展快，按病理分为水肿型和出血坏死型[1]。CT检查目前已成为AP影像学检查的主要手段，而且对AP及并发症的诊断、治疗及预后起重要作用，目前多数学者认为腹部增强CT扫描是诊断胰腺坏死的金标准[2]。
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1 资料与方法
1.1 资料 收集我院经临床实验室和螺旋CT确诊的急性胰腺炎68例，男45例，女23例，年龄29～79岁，临床上均表现急性上腹剧痛、腹胀、恶心、呕吐等症状。68例血、尿淀粉酶均有不同程度升高，血常规白细胞计数超过正常值。61例经临床、实验室及腹腔穿刺证实。其中43例患者有胆囊炎、胆结石病史，7例经手术证实。
1.2 CT检查采用PHILIPS双排螺旋CT机扫描，层厚5mm，间距5mm，螺距1.0，部分病例胰腺加2.5mm薄层扫描，增强扫描采用碘海醇100ml，注射速度2.5～3.0ml/秒，肘静脉团注法，用高压注射器注射，注射前先静脉推注地塞米松10mg,预防碘造影剂的不良反应。
2 结果
68例病例中CT诊断为急性水肿型胰腺炎47例，急性坏死型胰腺炎21例。CT表现：68例中有30例胰头增大，62例胰体、尾单独或同时增大，8例胰头表现基本正常；12例增强扫描后胰腺实质见点状或小片状低密度灶；平扫2例见胰腺体、尾部点状高密度灶(出血灶)；胰腺周围渗液63例，其中渗液积聚在小网膜l5例，左肾前间隙47例，左肾前间隙增厚51例，右肾前结肠旁沟积液7例，胰腺外渗、包膜增厚5例，5例见假性囊肿形成；l1例合并左侧胸腔少量积液，13例伴少量腹腔积液。
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3 讨论
3.1 胰腺大小改变和CT增强扫描的意义
3.1.1 急性水肿型胰腺炎的CT表现为胰腺体积呈不同程度增大，CT表现为体尾部增大明显，胰腺密度均匀或稍减低，周边轮廓清楚或模糊。肾前筋膜紧靠胰尾后缘，正常人腹部CT片显示清楚，如仅少量渗液，由于肾周脂肪层衬托，即显示肾筋膜增厚。由此可见，左肾前间隙积液是诊断急性胰腺炎较早，较可靠的征象之一[3]。胰腺肿胀在CT上显示为局限性或弥散性肿胀，前者可出现在胰腺任何部位，后者表现为胰腺成比例增大，胰头、体、尾各段均大于正常值，除胰腺肿胀外，CT值下降为另一特征，CT值可降为20～43 HU。胰腺坏死在CT上表现为散在点状，斑片状及大片状低密度影，胰腺轮廓模糊，脂肪层消失，由于胰腺是富血管器官，正常胰腺微循环在急性胰腺炎症期间被破坏，增强扫描时，胰腺微循环被破坏的部分不强化而表现为低密度。本组47例胰腺前后径的测量参考Kreel和Sand.in的测量数据其确定的正常值为头部(23±3)mm，体部(20±3)mm，尾部(15±7.5)mm。47例胰腺头部增大39例，最大值为35mm，胰腺体尾部增大41例，最大值为37mm。
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3.1.2 急性出血坏死型胰腺炎 胰腺实质、胰周组织发生严重的脂肪坏死、出血、液化，其筋膜可以增厚，由于胰腺供血不足，增强效应明显降低，特别是在胰腺坏死区内存在有微血管内皮细胞受损，血栓形成，甚至血管破裂时胰腺坏死区可不强化，表现为低密度影，本组21例中，18例行增强扫描，有12例在增强扫描后显示局部点状或小片状不强化的低密度灶。7例重症急性坏死型胰腺炎患者手术证实：均有不同程度的出血、坏死改变。出血和坏死灶呈局灶性或弥漫性。胰腺体积明显增大，且为弥漫性，胰头增大19例，增大最大值约35mm。胰腺体、尾部增大21例，最大值约37mm。胰腺密度改变，胰腺水肿的CT值<正常胰腺40Hu～45Hu。坏死区域CT值约3Hu～5Hu。出血区域CT值明显增高，约为50Hu～70Hu。胰腺包膜水肿、增厚，当胰腺坏死或包膜下积液时，包膜即被掀起，厚1mm左右。胰周改变：坏死性胰腺炎胰周改变主要为胰周脂肪层模糊、消失，说明炎性反应累及胰周脂肪组织，进一步发展，炎性反应渗液进入胰周脂肪间隙，胰腺被膜增厚掀起，肾旁间隙及小网膜囊内常见液体潴留。肾前筋膜增厚，CT示模糊条索影。并发症：一般为假性囊肿，为积液未能及时吸收，被纤维组织粘连包裹而成，发生率约为10% ，囊肿可位于胰腺内或胰腺外，以后者多见，可单发或多发，大小不一，形态以圆形、球形为主，也可呈卵圆形或不规则形，囊壁厚薄不一，增强扫描囊壁有不同程度强化，厚壁强化明显。少见胰周蜂窝组织炎、胰周脓肿等并发症。
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3.2 根据CT表现预测急性胰腺炎病情的严重性及预后
3.2.1 CT检查能确定胰腺炎症浸润范围、程度、有无坏死、缺血或出血。根据Bahhager的五级分类法，A级：胰腺及胰腺周围脂肪正常显示；B级：胰腺局部或弥漫性肿大(包括轮廓不规则、密度不均匀、胰管扩张、局限性积液)，但无肾周侵犯；C级：除B级病变外，还有胰周脂肪结缔组织的炎性改变，表现为胰周脂肪层模糊、水肿或消失；D级：除上述表现外，胰周有单发性积液区；E级：胰周有2个或多个积液区，或有脓肿形成，表现为胰内或胰外气泡影。所有胰腺内高密度出血及低密度坏死或轮廓不清、密度不均匀的胰液贮留均包括在D级及E级内。本组资料中，A级5例；B级23例；C级19例；D、E级21例。诊断为急性水肿型胰腺炎者均为A～C级，经保守治疗痊愈，D、E级21例中，9例因合并脓肿而行手术治疗，其中死亡2例，另12例经积极保守治疗也痊愈出院,。根据本组病例，笔者认为急性胰腺炎表现为多个区域的胰外大量渗液聚集的患者，特别是提示脓肿形成，无论脓肿的大小，以手术治疗效果为佳，也就是说需要手术的患者大多为Balthager分类中的E级，这样就大大提高了急性坏死性胰腺炎的治愈率。因此通过CT扫描可获得胰腺坏死的程度及胰外侵犯的范围，在术前可做出定量诊断，以其估计手术疗效和预后，另外可采用在CT引导下对并发脓肿做出定位穿刺引流。
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3.2.2 急性胰腺炎的患者常伴有其他疾病，其中以胆囊炎、胆石症最为常见，占60%左右，另外伴有胃及十二指肠疾病的病例也多见，且常有暴饮、暴食及高脂餐为诱因，运用所谓“共同通道”学说可做解释，可见其密切关系。总之，螺旋CT扫描对急性胰腺炎不仅可以定性，而且CT分级与出血坏死分级结合，对急性、特别是急性出血性坏死性胰腺炎的诊断和判断预后与指导治疗有着重要的价值。
参考文献
[1]武忠弼，杨光华.中华外科病理学[M].北京：人民卫生出版社.2002：943.
[2]吴恩惠.医学影像诊断学[M].人民卫生出版社，2001：5696.
[3]周康荣.腹部CT[M].上海医科大学出版社，1998：201., http://www.100md.com(邵建良)
【关键词】急性胰腺炎 螺旋CT CT诊断 增强扫描
中图分类号：R814.42文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)1-332-02
急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一种临床常见的急腹症，起病急，发展快，按病理分为水肿型和出血坏死型[1]。CT检查目前已成为AP影像学检查的主要手段，而且对AP及并发症的诊断、治疗及预后起重要作用，目前多数学者认为腹部增强CT扫描是诊断胰腺坏死的金标准[2]。
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1 资料与方法
1.1 资料 收集我院经临床实验室和螺旋CT确诊的急性胰腺炎68例，男45例，女23例，年龄29～79岁，临床上均表现急性上腹剧痛、腹胀、恶心、呕吐等症状。68例血、尿淀粉酶均有不同程度升高，血常规白细胞计数超过正常值。61例经临床、实验室及腹腔穿刺证实。其中43例患者有胆囊炎、胆结石病史，7例经手术证实。
1.2 CT检查采用PHILIPS双排螺旋CT机扫描，层厚5mm，间距5mm，螺距1.0，部分病例胰腺加2.5mm薄层扫描，增强扫描采用碘海醇100ml，注射速度2.5～3.0ml/秒，肘静脉团注法，用高压注射器注射，注射前先静脉推注地塞米松10mg,预防碘造影剂的不良反应。
2 结果
68例病例中CT诊断为急性水肿型胰腺炎47例，急性坏死型胰腺炎21例。CT表现：68例中有30例胰头增大，62例胰体、尾单独或同时增大，8例胰头表现基本正常；12例增强扫描后胰腺实质见点状或小片状低密度灶；平扫2例见胰腺体、尾部点状高密度灶(出血灶)；胰腺周围渗液63例，其中渗液积聚在小网膜l5例，左肾前间隙47例，左肾前间隙增厚51例，右肾前结肠旁沟积液7例，胰腺外渗、包膜增厚5例，5例见假性囊肿形成；l1例合并左侧胸腔少量积液，13例伴少量腹腔积液。
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3 讨论
3.1 胰腺大小改变和CT增强扫描的意义
3.1.1 急性水肿型胰腺炎的CT表现为胰腺体积呈不同程度增大，CT表现为体尾部增大明显，胰腺密度均匀或稍减低，周边轮廓清楚或模糊。肾前筋膜紧靠胰尾后缘，正常人腹部CT片显示清楚，如仅少量渗液，由于肾周脂肪层衬托，即显示肾筋膜增厚。由此可见，左肾前间隙积液是诊断急性胰腺炎较早，较可靠的征象之一[3]。胰腺肿胀在CT上显示为局限性或弥散性肿胀，前者可出现在胰腺任何部位，后者表现为胰腺成比例增大，胰头、体、尾各段均大于正常值，除胰腺肿胀外，CT值下降为另一特征，CT值可降为20～43 HU。胰腺坏死在CT上表现为散在点状，斑片状及大片状低密度影，胰腺轮廓模糊，脂肪层消失，由于胰腺是富血管器官，正常胰腺微循环在急性胰腺炎症期间被破坏，增强扫描时，胰腺微循环被破坏的部分不强化而表现为低密度。本组47例胰腺前后径的测量参考Kreel和Sand.in的测量数据其确定的正常值为头部(23±3)mm，体部(20±3)mm，尾部(15±7.5)mm。47例胰腺头部增大39例，最大值为35mm，胰腺体尾部增大41例，最大值为37mm。
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3.1.2 急性出血坏死型胰腺炎 胰腺实质、胰周组织发生严重的脂肪坏死、出血、液化，其筋膜可以增厚，由于胰腺供血不足，增强效应明显降低，特别是在胰腺坏死区内存在有微血管内皮细胞受损，血栓形成，甚至血管破裂时胰腺坏死区可不强化，表现为低密度影，本组21例中，18例行增强扫描，有12例在增强扫描后显示局部点状或小片状不强化的低密度灶。7例重症急性坏死型胰腺炎患者手术证实：均有不同程度的出血、坏死改变。出血和坏死灶呈局灶性或弥漫性。胰腺体积明显增大，且为弥漫性，胰头增大19例，增大最大值约35mm。胰腺体、尾部增大21例，最大值约37mm。胰腺密度改变，胰腺水肿的CT值<正常胰腺40Hu～45Hu。坏死区域CT值约3Hu～5Hu。出血区域CT值明显增高，约为50Hu～70Hu。胰腺包膜水肿、增厚，当胰腺坏死或包膜下积液时，包膜即被掀起，厚1mm左右。胰周改变：坏死性胰腺炎胰周改变主要为胰周脂肪层模糊、消失，说明炎性反应累及胰周脂肪组织，进一步发展，炎性反应渗液进入胰周脂肪间隙，胰腺被膜增厚掀起，肾旁间隙及小网膜囊内常见液体潴留。肾前筋膜增厚，CT示模糊条索影。并发症：一般为假性囊肿，为积液未能及时吸收，被纤维组织粘连包裹而成，发生率约为10% ，囊肿可位于胰腺内或胰腺外，以后者多见，可单发或多发，大小不一，形态以圆形、球形为主，也可呈卵圆形或不规则形，囊壁厚薄不一，增强扫描囊壁有不同程度强化，厚壁强化明显。少见胰周蜂窝组织炎、胰周脓肿等并发症。
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3.2 根据CT表现预测急性胰腺炎病情的严重性及预后
3.2.1 CT检查能确定胰腺炎症浸润范围、程度、有无坏死、缺血或出血。根据Bahhager的五级分类法，A级：胰腺及胰腺周围脂肪正常显示；B级：胰腺局部或弥漫性肿大(包括轮廓不规则、密度不均匀、胰管扩张、局限性积液)，但无肾周侵犯；C级：除B级病变外，还有胰周脂肪结缔组织的炎性改变，表现为胰周脂肪层模糊、水肿或消失；D级：除上述表现外，胰周有单发性积液区；E级：胰周有2个或多个积液区，或有脓肿形成，表现为胰内或胰外气泡影。所有胰腺内高密度出血及低密度坏死或轮廓不清、密度不均匀的胰液贮留均包括在D级及E级内。本组资料中，A级5例；B级23例；C级19例；D、E级21例。诊断为急性水肿型胰腺炎者均为A～C级，经保守治疗痊愈，D、E级21例中，9例因合并脓肿而行手术治疗，其中死亡2例，另12例经积极保守治疗也痊愈出院,。根据本组病例，笔者认为急性胰腺炎表现为多个区域的胰外大量渗液聚集的患者，特别是提示脓肿形成，无论脓肿的大小，以手术治疗效果为佳，也就是说需要手术的患者大多为Balthager分类中的E级，这样就大大提高了急性坏死性胰腺炎的治愈率。因此通过CT扫描可获得胰腺坏死的程度及胰外侵犯的范围，在术前可做出定量诊断，以其估计手术疗效和预后，另外可采用在CT引导下对并发脓肿做出定位穿刺引流。
, 百拇医药
3.2.2 急性胰腺炎的患者常伴有其他疾病，其中以胆囊炎、胆石症最为常见，占60%左右，另外伴有胃及十二指肠疾病的病例也多见，且常有暴饮、暴食及高脂餐为诱因，运用所谓“共同通道”学说可做解释，可见其密切关系。总之，螺旋CT扫描对急性胰腺炎不仅可以定性，而且CT分级与出血坏死分级结合，对急性、特别是急性出血性坏死性胰腺炎的诊断和判断预后与指导治疗有着重要的价值。
参考文献
[1]武忠弼，杨光华.中华外科病理学[M].北京：人民卫生出版社.2002：943.
[2]吴恩惠.医学影像诊断学[M].人民卫生出版社，2001：5696.
[3]周康荣.腹部CT[M].上海医科大学出版社，1998：201., http://www.100md.com(邵建良)