枕下区椎动脉在远外侧入路中的显微手术解剖
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【摘要】目的 为枕下远外侧入路中鉴别和保护椎动脉及分支提供解剖学资料。方法 模拟枕下远外侧入路，对10具(20侧)湿性成人头颈标本枕下区行显微手术解剖，逐层分离肌肉，显露枕下区椎动脉。结果 ①枕下三角、颈2神经腹侧支及椎动脉旁静脉丛是接近椎动脉的重要标志；②枕下区椎动脉走行迂曲多变，术中应妥善保护。结论 通过枕下三角、颈2神经腹侧支及椎动脉旁静脉丛较早找到椎动脉，在寰椎后弓下缘，由外侧向中线方向沿椎动脉分支走行分离，可减少椎动脉损伤。
【关键词】椎动脉 枕下远外侧入路 显微手术解剖
中图分类号：R323.1文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)1-085-03
枕下远外侧入路可较好的治疗枕骨大孔腹外侧、斜坡下段和上颈髓前方的病变，该入路受到许多国内外学者喜爱[1,2]。在枕下远外侧入路手术中涉及众多复杂的血管和神经结构，椎动脉损伤是枕下远外侧入路中最大的潜在危险[3]，其后果严重。术中如何辨别及安全游离椎动脉非常重要。故笔者对枕下区椎动脉进行解剖研究，为施行该手术入路时防止损伤椎动脉提供较详细的解剖资料。
1 材料和方法
1.1 标本
10%福尔马林固定的成人头颈标本10具(20侧)。
1.2 器材
神经外科显微器械、4.5倍手术放大镜、尼康D5000数码相机。
1.3方法及步骤
在4.5倍手术放大镜下，对10具(20侧)头颈标本行显微手术解剖，模拟枕下远外侧手术入路。采用倒“U”型头皮切口：切口始于乳突尖下第三颈椎处皮肤，向上至乳突根部转向内侧，沿上项线上方向中线走行，到中线枕外隆突上方时，转向下方沿正中线抵达枕外隆突下第四颈椎棘突。逐层分离枕颈区的肌肉、神经，显露枕下区椎动脉并拍照。
2 结果
2.1 枕下区椎动脉的走行
椎动脉出枢椎横突孔后，在颈2神经腹侧支前方走向位于更外侧的寰椎横突孔，移行为椎动脉第3段。寰枢椎之间走行的椎动脉迂曲多变，常常形成突向后方的襻，从而增加手术风险。穿出寰椎横突孔后，椎动脉在寰椎侧块和寰枕关节外侧弯曲向后进而转向内侧，被压入寰椎后弓上表面的椎动脉沟内，椎动脉在此经过枕下三角(头上斜肌、头下斜肌和头后大直肌围成了枕下三角)底部，其大部分被头上斜肌覆盖，少部分显露于头上斜肌下缘下方，其后方被头半棘肌覆盖(图1)。该段椎动脉正常情况下，环绕寰椎上关节面的后方，仅向上延伸至寰枕关节水平。当椎动脉变长迂曲时，可在枕髁的后面形成向上的襻，甚至在枕髁后方紧靠枕骨表面；有时也形成向后的襻，在枕下三角的各唇之间突向后方。在椎动脉沟，第1颈神经经过该段椎动脉的下方，位于椎动脉和寰椎后弓之间。在此处椎动脉于寰椎后弓上缘形成的沟内转变为一个骨纤维包裹，此包裹可能骨化变为一个完全或不完全的骨管，围绕在椎动脉周围。椎动脉穿出骨管弯向前内穿寰枕后膜及硬脑膜，经枕骨大孔入颅(图2)。
2.2 枕下区的椎动脉的分支
椎动脉在寰枢椎横突间上升时，发出肌支动脉和神经根肌动脉，多数在近寰椎横突孔处，少数在近枢椎横突孔处，多数由内侧壁发出、少数由后内侧壁或后壁以共干发出，发出后分出2支，即肌支动脉和神经根肌动脉，供应颈深肌群和颈2神经节。
椎动脉穿出寰椎横突孔后，发出肌支动脉，绕寰椎侧块走行，供应深部的肌肉，与枕动脉、咽升动脉和颈深动脉相吻合。在椎动脉经过寰椎侧块的后方，或在寰椎后弓的上方，或在穿枕骨大孔进硬膜前，椎动脉后表面可发出脑膜后动脉，与椎动脉伴行经枕骨大孔入颅，有时在颅内发出脑膜后动脉。
2.3 枕下区的椎动脉旁静脉结构
在标本上可见有丰富的静脉丛与椎动脉相伴行，在寰枢椎横突孔之间的椎动脉被静脉丛包绕，椎动脉旁静脉丛由下向上越来越密集；椎动脉的第三段被静脉丛或静脉窦包绕，在寰椎横突孔至椎动脉穿寰枕筋膜处，越接近中线部位静脉丛越小。椎动脉旁静脉结构经髁后导静脉与颈静脉球和颈内静脉相交通。
3 讨论
枕下区椎动脉走行迂曲多变，术中如何辨别及安全游离椎动脉非常重要。笔者通过尸头解剖认为术者通过颈2神经腹侧支、枕下三角和椎动脉旁静脉丛可较早辨别椎动脉，这与一些作者观点[4]相似。
椎动脉为适应头颈部的活动在走行中形成多个弯曲，有作者认为椎动脉从枢椎横突孔上缘至穿寰枕硬膜前分成4个弯曲[5]，也有作者认为该段椎动脉分为4~5个明显的弯曲[6]。笔者在解剖时观察到寰枢椎横突孔间椎动脉的长度及弯曲度因寰枢椎相对位置的变化而改变。这可能是引起该段椎动脉弯曲个数争议的原因。椎动脉在寰枢椎间上升时常常形成突向后方的襻，若术者忽视这一解剖特点，术中分离椎动脉表面肌肉时易损伤椎动脉。术者可借颈2神经腹侧支来寻找寰枢椎间椎动脉。在枕区依枕大神经找到颈2神经，进而找出其腹侧支，沿腹侧支向外即可找到椎动脉[7]。
椎动脉在寰椎横突孔上缘至穿枕骨大孔处寰枕硬膜前，其走行及弯曲度变化较大。正常情况下，椎动脉穿出寰椎横突孔后，在寰椎上关节面的后方走行于枕下三角的底部，仅向上延伸至寰枕关节水平，大部分被头上斜肌覆盖，少部分显露于头上斜肌下缘下方，其后方被头半棘肌覆盖。当椎动脉变长迂曲时，可在枕髁后面形成向上的襻，甚至在枕髁后方紧靠枕骨表面；有时也形成向后的襻，在枕下三角各唇之间突向后方。若忽视这一解剖特点，认为椎动脉恒定走行于枕下三角，则容易损伤椎动脉。故术者可借枕下三角来寻找椎动脉[8]，先找到枕下三角，然后小心分离头上、下斜肌及头后大、小直肌显露椎动脉。
枕下区椎动脉多被丰富的静脉丛包绕，而术中分离椎动脉时，一般应将与其伴行的静脉丛一起游离，故分离时易引起静脉丛破裂出血。笔者在解剖中发现在寰椎横突孔上缘至椎动脉穿寰枕筋膜处，越接近中线部位静脉丛越小，有学者认为从中线向外侧分离该段椎动脉效果较好[9]。然而在解剖中发现，该段椎动脉分支多由主干后下壁及内侧壁发出且多走向中线，故首先在寰椎后弓下缘，由外侧向中线方向沿椎动脉分支走行分离，至寰椎后弓上缘椎动脉沟的椎动脉为止，应用骨膜下分离技术将椎动脉下的骨膜鞘与椎动脉沟游离开，可最大限度减少静脉丛破裂和椎动脉损伤。
图1枕下三角
注1.上斜肌； 2.下斜肌；3.头后大直肌 ；4. 头后小直肌；5.枕动脉；6.枕大神经
图2椎动脉走行
注1.椎动脉；2.枕动脉；3.颈1神经；4.枕大神经
参考文献
[1]张明广，徐启武，鲍伟民，等.颈静脉孔及其周围结构显微解剖研究.中华神经外科疾病研究杂志，2002，1(3)：238-242.
[2]Al-Mefty O，Borba LA，Aoki N，et al. The transcondylar approach to extradural nonneoplastic lesions of the craniovertebral junction. J Neurosurg，1996，84(1)：1-6.
[3]Banerji D，Behari S，Jain VK，et al. Extreme lateral transcondylar approach to the skull base ......
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