损伤控制在严重肝外伤治疗中的应用(附52例报道)
【摘要】目的 探讨损伤控制在严重肝外伤治疗中的应用经验。方法 回顾性分析2002年1月-2010年5月入我院手术治疗出现血流动力学不稳定、低体温、代谢性酸中毒和凝血障碍等情况的52例严重肝外伤Ⅲ以上患者的临床资料，总结严重肝外伤应用损伤控制性手术的适应证及有效性。结果 采用肝破裂清创缝合止血24例，清创加带蒂大网膜、明胶海绵填塞缝合16例，清创性肝切除6例，纱布填塞5例，肝后下腔静脉主干缝合修补1例。手术治愈45例，治愈率为86.5%，死亡7例，死亡率为13.5%，死于合并伤5例、失血性休克1例、继发性出血1例。治愈病例出现各种并发症27例(发生率为60%)。结论 手术是治疗严重肝外伤的有效方法，手术方式应根据具体情况合理选择损伤控制性手术方案，可有效地降低严重肝外伤的死亡率和并发症发生率。
【关键词】严重肝脏外伤 损伤控制性手术
中图分类号：R657.3文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)1-094-02
, 百拇医药
肝外伤是外科常见的创伤性急腹症，肝脏体积大质脆，又因学运丰富、结构和功能复杂，伤情复杂，易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎，死亡率和并发症发生率都较高[1]。损伤控制性理论的运用使得严重肝外伤治疗取得重大进展。我们于2002年1月-2010年5月收治出现血流动力学不稳定、低体温、代谢性酸中毒和凝血障碍等情况的52例严重肝外伤Ⅲ以上患者的临床资料，回顾性分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组52例，男32例，女20例，年龄16-76岁，平均41岁。闭合性损伤41例，开放性损伤11例。平均39岁。主要受伤原因包括：车祸伤30例，坠落伤5例，刀刺伤10例，挤压伤6例，爆炸伤1例。病例筛选符合以下两条标准者入选：①美伤外科协会肝外伤分级标准Ⅲ以上；②合并有失血性休克、凝血障碍、合并其他器官严重损伤或低体温。伤情：单纯性肝破裂23例.合并其他脏器损伤29例，其中，肋骨骨折17例次，血气胸7例次，肺挫伤5例次，脾破裂9例次，肠管破裂4例次，肾破裂及挫伤3例次，腹膜后血肿5例次，胰腺损伤1例次，颅脑损伤4例次，四肢骨折7例次，骨盆骨折4例次，合并门静脉主干损伤1例次。受伤至手术时间为1-17小时。
, 百拇医药
1.2 诊断及分级标准
本组52例肝外伤患者均根据询问受伤经过、进行全面体检。经诊断性腹腔穿刺、B超或CT检查确诊。根据美国创伤外科协会(AAST)1994年修订的肝外伤分级标准：Ⅲ级为肝内血肿肝包膜下>50%肝表面的扩展性包膜下血肿和进行性出血，或肝实质内血肿>10cm，或扩展性肝裂伤肝实质撕裂深度>3cm；IV级为肝实质破裂达一个肝叶25%～75%，或1-3个肝段受累；V级肝撕裂伤为肝实质破裂大于一个肝叶的75%，或一个肝叶3个肝段受累，或合并有肝静脉伤后下腔静脉或主要的肝中央静脉；Ⅵ级为血管伤的肝撕脱伤。本组Ⅲ级伤37例，Ⅳ级伤9例，V级伤6例。
1.3 治疗 根据多发伤救治原则人院后在积极抗休克急救处理的同时进行急诊剖腹探查手术，术中对肝裂伤面初步进行清创，控制肝脏及其他内脏伤(如脾破裂)的出血，评估伤情确定手术方案。采用肝破裂清创缝合止血24例，清创加带蒂大网膜、明胶海绵填塞缝合16例，清创性肝切除6例，纱布填塞5例，肝后下腔静脉主干缝合修补1例；其中行纱布填塞5例为术中难以控制的肝损伤出血并有低体温、代谢性酸和凝血障碍三联征出现征象。有需紧急处理的其他器官的严重合并伤亦按相应损伤控制原则进行处理，胸腔闭式引流7例次，脾切除9例次，肠管修补4例次，肾破裂切除2例次，胰尾切除1例次，门静脉主干缝合修补1例。术中死亡1例，术后35例病情危重在ICU复苏治疗1-7天；术后给纠正低血容量休克、代谢性酸中毒、低体温及改善凝血功能，积极治疗合并伤，保护重要脏器功能，使用广谱抗生素预防和控制感染，加强支持治疗。
, 百拇医药
2 结果
本组治愈45例，治愈率为86.5%，死亡7例(死亡率为13.5%)，其中24h内死亡3例。死亡原因：1例为纱布填塞术后低温、凝血障碍未能逆转死亡，1例为全肝毁损术中失血性休克死亡， 2例因严重的颅脑损伤于再次手术后死亡，3例因合并严重的肺损伤继发多器官功能衰竭死亡。治愈的45例中27例发生并发症，其中肝脓肿6例次，胆瘘4例次，膈下感染3例次，肺部感染21例次，再出血1例次，不全性肠梗阻1例次，均经抗菌、引流等对症治疗后痊愈。
3 讨论
肝脏是腹腔内最大的实质性脏器，质地松脆，具有丰富的血管系统和胆管系统；受伤后极易破裂，若诊治不当常可导致严重后果。特别是严重肝外伤的死亡率较高，早期及时的手术治疗及恰当的手术方式是提高其抢救成功率和降低病死率的关键。肝外伤治疗的主要措施为彻底清创，确切止血，保护未受损的肝实质和维持肝脏功能完整，预防及消除胆汁溢漏，充分引流，并正确处理合并伤。
, 百拇医药
损伤控制性理论是1983年由美国医生Stone提出的，现已发展为创伤外科领域里的一个重要原则，包括：①采用简单有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性损伤；②进一步复苏纠正严重的生理损害和代谢紊乱：③最后进行有计划的再次手术对损伤脏器以确定性修复。损伤控制性手术的实施是整体化治疗的关键。损伤控制性手术的合理应用可以有效地降低严重创伤的病死率[2]。损伤控制的目标是对于不稳定的创伤病人，恢复正常的生理指标优先于恢复解剖结构，其有利于外科控制出血和污染、在第一次手术时解决可能危及生命的问题、第二次复苏及随后的确定性外科手术。在大量失血和低体温的病人，凝血过程的每一步都受到影响，大量的液体复苏，通过血液稀释和恶化酸性环境，将加重凝血异常，进一步促进出血。在腹部创伤中，实施损伤控制的具体指证包括收缩压<90mmHg，体温<35℃，凝血异常，酸中毒pH<7.2，碱缺失≥8及腹腔内主要血管的损伤，合并危及生命的腹腔外损伤等。方法以控制出血和减少污染为目的，对于血流动力学不稳定的高分级肝脏外伤，手术探查止血是经常采用的方法，包括Pringle手法和纱布填塞，若仍有出血者，常提示有肝静脉(或其分支)或下腔静脉损伤；近肝静脉损伤的治疗可采用直接的缝合修补、肝周血管隔离与腔静脉内分流，但有时修补很困难，直视下的手术操作反而导致更剧烈的出血，而盲目止血，也可能加重损伤；对于术中出现“死亡三联”(低体温、代谢性酸和凝血障碍)的病人，立即终止手术，可采取控制动脉出血和肝周填塞以挽救病人生命。有报道高分级肝脏外伤早期实施肝动脉造影和栓塞，可显著提高了生存率。
, 百拇医药
目前，手术仍是治疗严重肝外伤的主要手段，但仍达不到满意的效果，主要由于患者损伤后生理机能、机体代偿机制临近或已达到极限，出现生理机能的枯竭而导致死亡。人们早就认识到“死亡三联”与创伤病人的死亡率密切相关，但大多认为凝血障碍是复苏、血液稀释和低体温的结果，而现在已认识到，其在病人入院时已存在；传统的复苏技术主要集中于迅速纠正酸中毒和防止体温过低，而外科主要专注于控制出血和污染，因而，对凝血障碍的早期治疗常被忽视[3]。“死亡三联”的出现是实施损伤控制的指针[4]；我们本组病例术中难以控制的肝损伤出血并有低体温、代谢性酸和凝血障碍三联征出现征象行纱布填塞5例，置通畅引流，术后做好病情监测，发现积液、脓肿及时穿刺引流，取得4例治愈的效果。我们认为对于符合损伤控制性理论指征的严重肝损伤患者要尽早、尽快的实施损伤控制性手术，可以有效地降低严重肝损伤病死率。
参考文献
[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社.2008.1325-1329.
[2]黎介寿：腹部损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志，2006，26(8)：561-562.
[3] Holcomb JB.Damage ControlResuscitation.JTrauma，2007，62：S36-S37.
[4]陈明易，董家鸿，损伤控制理念及其在肝脏外伤中的应用，肝胆外科杂志2009，17(6 )401-402., http://www.100md.com(匡大东 何联华 杨登文)
【关键词】严重肝脏外伤 损伤控制性手术
中图分类号：R657.3文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)1-094-02
, 百拇医药
肝外伤是外科常见的创伤性急腹症，肝脏体积大质脆，又因学运丰富、结构和功能复杂，伤情复杂，易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎，死亡率和并发症发生率都较高[1]。损伤控制性理论的运用使得严重肝外伤治疗取得重大进展。我们于2002年1月-2010年5月收治出现血流动力学不稳定、低体温、代谢性酸中毒和凝血障碍等情况的52例严重肝外伤Ⅲ以上患者的临床资料，回顾性分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组52例，男32例，女20例，年龄16-76岁，平均41岁。闭合性损伤41例，开放性损伤11例。平均39岁。主要受伤原因包括：车祸伤30例，坠落伤5例，刀刺伤10例，挤压伤6例，爆炸伤1例。病例筛选符合以下两条标准者入选：①美伤外科协会肝外伤分级标准Ⅲ以上；②合并有失血性休克、凝血障碍、合并其他器官严重损伤或低体温。伤情：单纯性肝破裂23例.合并其他脏器损伤29例，其中，肋骨骨折17例次，血气胸7例次，肺挫伤5例次，脾破裂9例次，肠管破裂4例次，肾破裂及挫伤3例次，腹膜后血肿5例次，胰腺损伤1例次，颅脑损伤4例次，四肢骨折7例次，骨盆骨折4例次，合并门静脉主干损伤1例次。受伤至手术时间为1-17小时。
, 百拇医药
1.2 诊断及分级标准
本组52例肝外伤患者均根据询问受伤经过、进行全面体检。经诊断性腹腔穿刺、B超或CT检查确诊。根据美国创伤外科协会(AAST)1994年修订的肝外伤分级标准：Ⅲ级为肝内血肿肝包膜下>50%肝表面的扩展性包膜下血肿和进行性出血，或肝实质内血肿>10cm，或扩展性肝裂伤肝实质撕裂深度>3cm；IV级为肝实质破裂达一个肝叶25%～75%，或1-3个肝段受累；V级肝撕裂伤为肝实质破裂大于一个肝叶的75%，或一个肝叶3个肝段受累，或合并有肝静脉伤后下腔静脉或主要的肝中央静脉；Ⅵ级为血管伤的肝撕脱伤。本组Ⅲ级伤37例，Ⅳ级伤9例，V级伤6例。
1.3 治疗 根据多发伤救治原则人院后在积极抗休克急救处理的同时进行急诊剖腹探查手术，术中对肝裂伤面初步进行清创，控制肝脏及其他内脏伤(如脾破裂)的出血，评估伤情确定手术方案。采用肝破裂清创缝合止血24例，清创加带蒂大网膜、明胶海绵填塞缝合16例，清创性肝切除6例，纱布填塞5例，肝后下腔静脉主干缝合修补1例；其中行纱布填塞5例为术中难以控制的肝损伤出血并有低体温、代谢性酸和凝血障碍三联征出现征象。有需紧急处理的其他器官的严重合并伤亦按相应损伤控制原则进行处理，胸腔闭式引流7例次，脾切除9例次，肠管修补4例次，肾破裂切除2例次，胰尾切除1例次，门静脉主干缝合修补1例。术中死亡1例，术后35例病情危重在ICU复苏治疗1-7天；术后给纠正低血容量休克、代谢性酸中毒、低体温及改善凝血功能，积极治疗合并伤，保护重要脏器功能，使用广谱抗生素预防和控制感染，加强支持治疗。
, 百拇医药
2 结果
本组治愈45例，治愈率为86.5%，死亡7例(死亡率为13.5%)，其中24h内死亡3例。死亡原因：1例为纱布填塞术后低温、凝血障碍未能逆转死亡，1例为全肝毁损术中失血性休克死亡， 2例因严重的颅脑损伤于再次手术后死亡，3例因合并严重的肺损伤继发多器官功能衰竭死亡。治愈的45例中27例发生并发症，其中肝脓肿6例次，胆瘘4例次，膈下感染3例次，肺部感染21例次，再出血1例次，不全性肠梗阻1例次，均经抗菌、引流等对症治疗后痊愈。
3 讨论
肝脏是腹腔内最大的实质性脏器，质地松脆，具有丰富的血管系统和胆管系统；受伤后极易破裂，若诊治不当常可导致严重后果。特别是严重肝外伤的死亡率较高，早期及时的手术治疗及恰当的手术方式是提高其抢救成功率和降低病死率的关键。肝外伤治疗的主要措施为彻底清创，确切止血，保护未受损的肝实质和维持肝脏功能完整，预防及消除胆汁溢漏，充分引流，并正确处理合并伤。
, 百拇医药
损伤控制性理论是1983年由美国医生Stone提出的，现已发展为创伤外科领域里的一个重要原则，包括：①采用简单有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性损伤；②进一步复苏纠正严重的生理损害和代谢紊乱：③最后进行有计划的再次手术对损伤脏器以确定性修复。损伤控制性手术的实施是整体化治疗的关键。损伤控制性手术的合理应用可以有效地降低严重创伤的病死率[2]。损伤控制的目标是对于不稳定的创伤病人，恢复正常的生理指标优先于恢复解剖结构，其有利于外科控制出血和污染、在第一次手术时解决可能危及生命的问题、第二次复苏及随后的确定性外科手术。在大量失血和低体温的病人，凝血过程的每一步都受到影响，大量的液体复苏，通过血液稀释和恶化酸性环境，将加重凝血异常，进一步促进出血。在腹部创伤中，实施损伤控制的具体指证包括收缩压<90mmHg，体温<35℃，凝血异常，酸中毒pH<7.2，碱缺失≥8及腹腔内主要血管的损伤，合并危及生命的腹腔外损伤等。方法以控制出血和减少污染为目的，对于血流动力学不稳定的高分级肝脏外伤，手术探查止血是经常采用的方法，包括Pringle手法和纱布填塞，若仍有出血者，常提示有肝静脉(或其分支)或下腔静脉损伤；近肝静脉损伤的治疗可采用直接的缝合修补、肝周血管隔离与腔静脉内分流，但有时修补很困难，直视下的手术操作反而导致更剧烈的出血，而盲目止血，也可能加重损伤；对于术中出现“死亡三联”(低体温、代谢性酸和凝血障碍)的病人，立即终止手术，可采取控制动脉出血和肝周填塞以挽救病人生命。有报道高分级肝脏外伤早期实施肝动脉造影和栓塞，可显著提高了生存率。
, 百拇医药
目前，手术仍是治疗严重肝外伤的主要手段，但仍达不到满意的效果，主要由于患者损伤后生理机能、机体代偿机制临近或已达到极限，出现生理机能的枯竭而导致死亡。人们早就认识到“死亡三联”与创伤病人的死亡率密切相关，但大多认为凝血障碍是复苏、血液稀释和低体温的结果，而现在已认识到，其在病人入院时已存在；传统的复苏技术主要集中于迅速纠正酸中毒和防止体温过低，而外科主要专注于控制出血和污染，因而，对凝血障碍的早期治疗常被忽视[3]。“死亡三联”的出现是实施损伤控制的指针[4]；我们本组病例术中难以控制的肝损伤出血并有低体温、代谢性酸和凝血障碍三联征出现征象行纱布填塞5例，置通畅引流，术后做好病情监测，发现积液、脓肿及时穿刺引流，取得4例治愈的效果。我们认为对于符合损伤控制性理论指征的严重肝损伤患者要尽早、尽快的实施损伤控制性手术，可以有效地降低严重肝损伤病死率。
参考文献
[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社.2008.1325-1329.
[2]黎介寿：腹部损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志，2006，26(8)：561-562.
[3] Holcomb JB.Damage ControlResuscitation.JTrauma，2007，62：S36-S37.
[4]陈明易，董家鸿，损伤控制理念及其在肝脏外伤中的应用，肝胆外科杂志2009，17(6 )401-402., http://www.100md.com(匡大东 何联华 杨登文)