心理干预对斜疝手术患儿的应激和术后恢复影响
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2011年2月1日
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小儿腹股沟斜疝是常见的先天性发育异常。由于先天性鞘状突闭合不全，一旦腹腔脏器挤入未闭鞘膜时就形成疝，当这些脏器进入疝囊不能还纳造成嵌顿，如果得不到适当的处理，可发生绞窄性肠梗阻、肠坏死，所以一旦确诊，应争取尽早手术治疗。患儿一般年龄都较小，对病情理解能力差，术前对手术多有明显的焦虑和恐惧，术后应激反应也比较大。笔者在手术前后对患儿进行认知、放松和支持三种方式的心理干预，观察心理干预对斜疝手术患儿的应激和术后恢复的影响，旨在为斜疝手术患儿围手术期临床心理治疗提供实验和理论依据。
1 材料和方法
1.1 一般资料
2008年1月-2009年11月在盐城市妇幼保健院小儿外科住院手术的斜疝患儿60例，其中男性42例，女性18例，年龄7-13岁。按单双数简单随机法分为干预组(30例)和对照组(30例)，两组患儿年龄、受教育程度、经济状况及居住环境等因素差异均无统计学意义(均P>0.05)。所有患者均首次进行斜疝手术，非急诊患者，均排除高血压、心脏病及内分泌病史。术中以氯胺酮静脉麻醉。
1.2 测量指标和测量方法
1.2.1 人格测量心理指标采用艾森克人格问卷(EPQ)。对于两组患者入院后第二日各30例测内外向(E)、神经质(N)、精神质(P)。
1.2.2 心率测量生理指标。应用听诊法测心率，两组患者均于入院后第二日测量。
1.2.3 空腹皮质醇测定内分泌指标。入院后第二日清晨7点查空腹血皮质醇，采用放射免疫法，试剂由德国Bayer公司生产。
1.2.4 氯胺酮静脉麻醉剂量。干预组和对照组均予疝囊高位结扎术，术中以氯胺酮静脉麻醉。
1.3 心理干预方法和内容。由手术医生在术前、术后对干预组患者进行心理干预而对照组不进行心理干预。心理干预的方法为：
1.3.1 认知教育 给予斜疝手术患儿有关斜疝的科普知识教育，详细讲解病因、发病机理、临床表现及预后。对手术方式、手术的安全性，并发症发生的原因、可能性的大小及预防的措施，术后感觉和注意事项以及术后护理方法，在术前谈话中都做详细解释，时间在45min左右。
1.3.2 放松疗法 术前术后让斜疝手术患儿听自己喜爱的音乐，或看卡通片。
1.3.3 支持治疗 建立良好的医患关系，在术前谈话时要求家长在场，向家长一起解释手术及术后护理要求，要求家长关心患儿，参与协助护理。
对照组不进行斜疝的科普知识教育，简单的进行术前谈话，告知手术可能并发症，不进行音乐放松，不要求家长参与护理。
1.4 手术方法 所以患者均予同种手术方法实施疝囊高位结扎术。
1. 5 统计学处理 测得数据均以x±s表示，经SPSS13.0统计软件进行统计分析。组间比较采用t检验。
2 结果
2.1 干预组和对照组病人手术前艾森克人格状况比较，见表1。由表1可见，心理干预组和对照组在入院行心理干预后人格状况差异有统计学意义(P<0.05)。
表1 干预组和对照组病人艾森克人格状况比较(x±S)
2.2 干预组和对照组生理指标比较，见表2。由表2可见，心理干预组和对照组入院时心率差异有统计学意义(P<0.05)。
表2 干预组和对照组生理指标比较(x±S)
2.3 干预组和对照组手术前皮质醇水平比较，见表3。由表3可见，心理干预组和对照组入院后皮质醇水平差异有统计学意义(P<0.05)。
表3 干预组和对照组皮质醇水平比较(x±S)
2.4 干预组和对照组手术中氯胺酮麻醉剂量比较，见表4。由表4可见，心理干预组氯胺酮麻醉剂量低于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)。
表4 干预组和对照组氯胺酮麻醉剂量比较(x±S)
2.5 干预组和对照组手术后伤口愈合天数比较，见表5。由表5可见，心理干预组术后伤口愈合天数低于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)。
表5 干预组和对照组术后伤口愈合天数比较(x±S)
3 讨论
斜疝手术患儿术前存在明显焦虑。认知对于手术焦虑有重要影响，教育可以有效减轻术前焦虑。认知教育给患者手术客观信息和主观感觉信息，消除过度紧张和恐惧，使患者对手术恢复过程有足够的心理准备，将焦虑控制在适当水平。音乐通过改善和调整大脑皮质功能，影响情绪反应，还可以改善和调整边缘系统功能，从而调整人体各项生理功能。家属的支持以及参与护理也能帮助患者改善焦虑水平。本研究心理干预组和对照组入院后经心理干预后的心理指标，如人格中艾森克神经质维度有显著差异。心理干预组术前焦虑值明显低于对照组，反映了心理干预对斜疝手术患儿的焦虑和恐惧的缓解具有良好的作用。
手术是个应激原，会产生剧烈的心理和生理应激反应。术前对手术的严重心理应激使心率明显高于入院时。心理应激时，由于交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，可以使血压、脉搏升高。术前心理干预使心率上升幅度显著低于对照组。患者面对应急事件时，机体通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴对应激作出反应，皮质醇作为下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的最后产物，出现增高趋势。皮质醇在血中含量的测定作为判断围手术期应激反应的主要指标[1]。对照组斜疝手术患儿术前皮质醇明显升高，患儿应激程度强，而干预组术后皮质醇降低，明显低于对照组，反映了心理干预能降低患者的应激反应。
经心理干预后，术中还可以减少患儿麻醉药用量，减轻患儿麻醉反应。放松疗法缓解疼痛一直得到广泛运用，而且疗效可靠，斜疝手术患儿学会放松技术后能分散对疼痛的注意力，增强对疼痛的控制力。认知教育使得患儿能正确认识自己的疾病，对手术抱有积极乐观的态度，从而影响对疼痛的感知。而支持治疗通过建立良好的医患关系，增强家长对患儿的关心，参与协助护理患儿，有利于消除负面情绪，增强患儿控制疼痛的信心。有研究表明，应激可以通过皮质醇的分泌影响伤口的愈合，焦虑会对手术后感染和伤口愈合产生明显影响[2]。
本研究中，对手术患者进行认知、放松和支持三种方式的心理干预，调动患者的主观能动性，改变医患间相互作用和关系模式，由“主动-被动”型改为“指导-合作”型或者“共同参与”型 ......
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