急性有机磷农药中毒救治要点解析
【摘要】解析急性有机磷中毒救治的要点：应尽早充分去除毒物，维持呼吸、循环功能和对症支持治疗并同时正确、及时地应用解毒药物。详细阐述临床工作中经常遇到，容易混淆的问题。可作为临床医生的重要参考。
【关键词】急性中毒 有机磷农药救治
中图分类号：R472.2文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)2-050-02
急性有机磷农药中毒(AOPP)是内科常见急症之一，中毒后病势凶险，如不及时抢救或救治不当，病人可在短期内迅速死亡。在有机磷毒物中毒的急救中，应尽早充分去除毒物，维持呼吸、循环功能和对症支持治疗并同时正确、及时地应用解毒药物。现将救治过程的要点解析如下：
1 清除残存毒物
皮肤接触农药者首先应彻底清洗全身皮肤，除去衣物，以阻止毒物从皮肤吸收。对口服农药者，应注意插胃管彻底清胃，因为口服的农药一般为农药原液，在胃中较难吸收，当洗胃液冲淡以后可突然加快吸收而加重中毒症状甚至死亡；再则先灌洗，胃扩张充血，蠕动加快，反促进毒物进入肠道。彻底清除胃肠内毒物是抢救有机磷中毒很重要的一个环节，应采取“反复洗胃、持续引流”的原则。对于血胆碱酯酶(chE)活性上升后再次下降者更应重复洗胃。
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2 抗胆碱能药
阿托品作用于副交感神经节后纤维所支配的器官、组织，阻断 ACH 与器官、组织发生作用，从而表现出抗胆碱作用。应用阿托品后患者表现为心率加速，脉搏增快，肠道平滑肌松驰，支气管扩张，瞳孔散大，腺体分泌减少乃至停止。阿托品解救肌痉挛，抑制支气管腺体分泌，以保证呼吸道通畅，防止和治疗肺水肿，大剂量对中枢神经症状有一定作用，但作用较差。应用阿托品解救有机磷中毒必须注意以下几个问题：
2.1 剂量 尽早首次足量应用，愈早，疗效愈好，抢救成功率愈高。阿托品首次参考用量为：轻度中毒 2—4mg，中毒4—10mg，重度中毒 10—20mg。必须重复用药，巩固疗效。重复用药的原则是根据病情CHE活力，结合阿托品的半衰期综合考虑。轻、中度中毒患者，如洗消彻底，首次足量给药，一般再给药1至2次即可基本治愈，中毒较重者，如首次足量给药 30—60min 后未出现阿托品化指征，可重复用药。
, 百拇医药 2.2 阿托品化指征 用药后毒蕈碱症状迅速消失或出现阿托品反应，即口干、皮肤干燥、心率 90～100次/分可认为达到轻度阿托品。瞳孔扩大不是阿托品化的可靠指征，有的患者应用大剂量阿托品，甚至中毒也不一定出现瞳孔扩大,故瞳孔散大和颜面潮红不能作为阿托品化的可靠指征。
2.3 停用阿托品指征 患者 CHE 活力恢复至 50%～60%以上，或红细胞 CHE 恢复正常值 30%以上，可考虑停药观察。观察 12h 以上，CHE 活力仍保持在 60%以上，可以出院。
2.4 阿托品中毒问题 阿托品中毒多表现为瞳孔扩大、幻视、幻觉、烦燥不安、不自主动作、抽搐、尿潴留、潮红、干燥、体温上升，停用阿托品后症状很快好转；而有机磷中毒主要表现为淡漠、昏迷、肌震颤、瞳孔缩小应用阿托品症状有改善。值得注意的是：阿托品首次剂量或一次剂量过大(>50mg)往往是患者未出现反应时即处于抑制状态，继续大剂量给药至发生阿托品中毒，其阿托品化的表现始终不明显。
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下列情况可列为识别阿托品过量或中毒的线索：
① 体温持续在 39—40℃或更高， 心率>180次/分者；
② 瞳孔过分散大；
③ 应用阿托品后原有中毒症状曾一度好转，在未减量的情况下症状反而加重者；
④ 在应用阿托品过程中曾出现阿托品化指征，继用后指征反而不明显或消失者；
⑤ 原意识清，应用阿托品后曾出现躁动，继用后躁动停止并渐昏迷者；
⑥ 原双肺无异常，治疗后出现罗音或咳出血性分泌物者；
⑦ 心率、呼吸由快变慢，由规则变不规则；
⑧ 外周血管严重扩张、充血，四肢末梢由冷变暖再变冷，并出现有效血循环、血量相对不足表现者；
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⑨ 视网膜血管严重扩张、充血，原看不到的视网膜微血管明显可见者；
⑩ 出现严重肠麻痹、尿潴留或尿失禁者。阿托品中毒的治疗主要是对症治疗，早期用巴妥类，必要时用毛果芸香碱，但禁用新斯的明、毒扁豆等胆碱酶抑制剂。
3 胆碱酯酶复能剂
复能剂使用原则：早期、足量、酌情重复用药及合用阿托品。临床常用的有解磷定(PAM-1)、氯磷定(PAM-Cl)。
3.1 解磷定 为碘甲烷盐，使用时需注意以下问题。(1)剂量：早期首次足量给药。必须掌握给药时机及剂量，其参考剂量为， 轻度中毒 0.4～0.8;中度 0.8～l.6； 重度 l.6～2.8。胆碱酯酶复能剂足量的指标是：用药后烟碱样中毒症状如肌颤、呼吸肌麻痹消失，全血 CHE 或红细胞 CHE 活性分别恢复至正常值的 50%～60%。(2)重复用药：因该药排出较快，半衰期短，必须重复用药。
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3.2 氯磷定 为氯甲烷盐，参考用量为：轻度中毒 0.5～0.75;中度0.75～l.5;重度 l.5～2.5。
4 并发症及处理
呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒最主要的死亡原因，是提高抢救成功率的关键。AOPP引起呼吸衰竭最常见的是肺水肿，其次是呼吸肌麻痹，以及中枢性呼吸衰竭。有时两者同时存在，病情更严重。
4.1 肺水肿所致呼衰的处理 迅速达到阿托品化，循环负荷重者可应用速尿。
4.2 呼吸肌麻痹(RMP) 发生RMP后迅速气管插管或气管切开，机械携氧正压通气。首次氯磷定1g肌注，每小时1次，连续3次，然后2小时1次，连续3次，此后每4小时1次，直至24小时后仍无自主呼吸或自主呼吸不稳定者，可重复应用，每日总量<12g，适当应用阿托品维持阿托品化。
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4.3 中枢性呼吸衰竭 治疗方案：(1)应用中枢抗胆碱药如东莨菪碱，每次0.3～0.6mg，1～2小时1次静注，直至呼吸恢复稳定。(2)人工呼吸。(3)脱水剂如甘露醇、速尿，也可合用地塞米松。(4)纠正酸碱平衡失调和水电解质紊乱。
5 密切观察病情变化
到达治疗终点后，需停药观察，而不是停止观察。应严密观察胆碱能症状及胆碱酯酶活性，并及时处理，必要时再次洗胃。如出现反跳或中间综合征，则亦用上述维持量。如盲目用药、滥用复能剂或抗胆碱药，其毒副作用均可使病情加重。因复能剂使用不当也会中毒，出现头晕、不适、神经肌肉传导障碍、肌颤、抽搐、癫痫样发作、血压升高、心律失常、甚至昏迷、呼吸衰竭而致死。
参考文献
[1] 张志平.剖腹洗胃+胃造瘘术抢救中度有机磷农药中毒23例体会.海南医学，2001，12.
[2]蒋小春.现代诊断与治疗 2000年第2期第12卷 发表时间：2004-07-31 21:45:00., 百拇医药
【关键词】急性中毒 有机磷农药救治
中图分类号：R472.2文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)2-050-02
急性有机磷农药中毒(AOPP)是内科常见急症之一，中毒后病势凶险，如不及时抢救或救治不当，病人可在短期内迅速死亡。在有机磷毒物中毒的急救中，应尽早充分去除毒物，维持呼吸、循环功能和对症支持治疗并同时正确、及时地应用解毒药物。现将救治过程的要点解析如下：
1 清除残存毒物
皮肤接触农药者首先应彻底清洗全身皮肤，除去衣物，以阻止毒物从皮肤吸收。对口服农药者，应注意插胃管彻底清胃，因为口服的农药一般为农药原液，在胃中较难吸收，当洗胃液冲淡以后可突然加快吸收而加重中毒症状甚至死亡；再则先灌洗，胃扩张充血，蠕动加快，反促进毒物进入肠道。彻底清除胃肠内毒物是抢救有机磷中毒很重要的一个环节，应采取“反复洗胃、持续引流”的原则。对于血胆碱酯酶(chE)活性上升后再次下降者更应重复洗胃。
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2 抗胆碱能药
阿托品作用于副交感神经节后纤维所支配的器官、组织，阻断 ACH 与器官、组织发生作用，从而表现出抗胆碱作用。应用阿托品后患者表现为心率加速，脉搏增快，肠道平滑肌松驰，支气管扩张，瞳孔散大，腺体分泌减少乃至停止。阿托品解救肌痉挛，抑制支气管腺体分泌，以保证呼吸道通畅，防止和治疗肺水肿，大剂量对中枢神经症状有一定作用，但作用较差。应用阿托品解救有机磷中毒必须注意以下几个问题：
2.1 剂量 尽早首次足量应用，愈早，疗效愈好，抢救成功率愈高。阿托品首次参考用量为：轻度中毒 2—4mg，中毒4—10mg，重度中毒 10—20mg。必须重复用药，巩固疗效。重复用药的原则是根据病情CHE活力，结合阿托品的半衰期综合考虑。轻、中度中毒患者，如洗消彻底，首次足量给药，一般再给药1至2次即可基本治愈，中毒较重者，如首次足量给药 30—60min 后未出现阿托品化指征，可重复用药。
, 百拇医药 2.2 阿托品化指征 用药后毒蕈碱症状迅速消失或出现阿托品反应，即口干、皮肤干燥、心率 90～100次/分可认为达到轻度阿托品。瞳孔扩大不是阿托品化的可靠指征，有的患者应用大剂量阿托品，甚至中毒也不一定出现瞳孔扩大,故瞳孔散大和颜面潮红不能作为阿托品化的可靠指征。
2.3 停用阿托品指征 患者 CHE 活力恢复至 50%～60%以上，或红细胞 CHE 恢复正常值 30%以上，可考虑停药观察。观察 12h 以上，CHE 活力仍保持在 60%以上，可以出院。
2.4 阿托品中毒问题 阿托品中毒多表现为瞳孔扩大、幻视、幻觉、烦燥不安、不自主动作、抽搐、尿潴留、潮红、干燥、体温上升，停用阿托品后症状很快好转；而有机磷中毒主要表现为淡漠、昏迷、肌震颤、瞳孔缩小应用阿托品症状有改善。值得注意的是：阿托品首次剂量或一次剂量过大(>50mg)往往是患者未出现反应时即处于抑制状态，继续大剂量给药至发生阿托品中毒，其阿托品化的表现始终不明显。
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下列情况可列为识别阿托品过量或中毒的线索：
① 体温持续在 39—40℃或更高， 心率>180次/分者；
② 瞳孔过分散大；
③ 应用阿托品后原有中毒症状曾一度好转，在未减量的情况下症状反而加重者；
④ 在应用阿托品过程中曾出现阿托品化指征，继用后指征反而不明显或消失者；
⑤ 原意识清，应用阿托品后曾出现躁动，继用后躁动停止并渐昏迷者；
⑥ 原双肺无异常，治疗后出现罗音或咳出血性分泌物者；
⑦ 心率、呼吸由快变慢，由规则变不规则；
⑧ 外周血管严重扩张、充血，四肢末梢由冷变暖再变冷，并出现有效血循环、血量相对不足表现者；
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⑨ 视网膜血管严重扩张、充血，原看不到的视网膜微血管明显可见者；
⑩ 出现严重肠麻痹、尿潴留或尿失禁者。阿托品中毒的治疗主要是对症治疗，早期用巴妥类，必要时用毛果芸香碱，但禁用新斯的明、毒扁豆等胆碱酶抑制剂。
3 胆碱酯酶复能剂
复能剂使用原则：早期、足量、酌情重复用药及合用阿托品。临床常用的有解磷定(PAM-1)、氯磷定(PAM-Cl)。
3.1 解磷定 为碘甲烷盐，使用时需注意以下问题。(1)剂量：早期首次足量给药。必须掌握给药时机及剂量，其参考剂量为， 轻度中毒 0.4～0.8;中度 0.8～l.6； 重度 l.6～2.8。胆碱酯酶复能剂足量的指标是：用药后烟碱样中毒症状如肌颤、呼吸肌麻痹消失，全血 CHE 或红细胞 CHE 活性分别恢复至正常值的 50%～60%。(2)重复用药：因该药排出较快，半衰期短，必须重复用药。
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3.2 氯磷定 为氯甲烷盐，参考用量为：轻度中毒 0.5～0.75;中度0.75～l.5;重度 l.5～2.5。
4 并发症及处理
呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒最主要的死亡原因，是提高抢救成功率的关键。AOPP引起呼吸衰竭最常见的是肺水肿，其次是呼吸肌麻痹，以及中枢性呼吸衰竭。有时两者同时存在，病情更严重。
4.1 肺水肿所致呼衰的处理 迅速达到阿托品化，循环负荷重者可应用速尿。
4.2 呼吸肌麻痹(RMP) 发生RMP后迅速气管插管或气管切开，机械携氧正压通气。首次氯磷定1g肌注，每小时1次，连续3次，然后2小时1次，连续3次，此后每4小时1次，直至24小时后仍无自主呼吸或自主呼吸不稳定者，可重复应用，每日总量<12g，适当应用阿托品维持阿托品化。
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4.3 中枢性呼吸衰竭 治疗方案：(1)应用中枢抗胆碱药如东莨菪碱，每次0.3～0.6mg，1～2小时1次静注，直至呼吸恢复稳定。(2)人工呼吸。(3)脱水剂如甘露醇、速尿，也可合用地塞米松。(4)纠正酸碱平衡失调和水电解质紊乱。
5 密切观察病情变化
到达治疗终点后，需停药观察，而不是停止观察。应严密观察胆碱能症状及胆碱酯酶活性，并及时处理，必要时再次洗胃。如出现反跳或中间综合征，则亦用上述维持量。如盲目用药、滥用复能剂或抗胆碱药，其毒副作用均可使病情加重。因复能剂使用不当也会中毒，出现头晕、不适、神经肌肉传导障碍、肌颤、抽搐、癫痫样发作、血压升高、心律失常、甚至昏迷、呼吸衰竭而致死。
参考文献
[1] 张志平.剖腹洗胃+胃造瘘术抢救中度有机磷农药中毒23例体会.海南医学，2001，12.
[2]蒋小春.现代诊断与治疗 2000年第2期第12卷 发表时间：2004-07-31 21:45:00., 百拇医药