微创穿刺引流术在高血压脑出血治疗中的应用(1)
(1.辽宁省血栓病中西医结合医疗中心神经外科，辽宁 沈阳 110101；2.辽宁中医药大学第一附属医院神经外科，辽宁 沈阳 110101)
【摘要】高血压脑出血是临床上一种预后较差的常见病，随着医学影像学及微侵袭手术的发展，微创穿刺引流术在高血压脑出血的治疗中得到了广泛的应用。针对微创穿刺引流术的治疗发展、治疗方法及治疗效果作一综述。
【关键词】高血压脑出血 微创穿刺引流术 手术时机 手术适应症及禁忌症 手术方法
中图分类号：R743.34文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)2-081-02
脑出血(cerebral hemorrhage)是指非外伤性脑实质内出血，系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病。高血压脑出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患。对于高血压脑出血的手术治疗已有一个多世纪的历史了，随着现代医学影像技术的发展以及对脑出血微创治疗认识的不断深入，微创穿刺引流术已越来越多的应用于脑出血的治疗中。因其定位准确、操作简单、副损伤小、手术适应症范围广、治疗费用低而且疗效较确切，得到了患者及临床医生的广泛认可。
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1 历史回顾
高血压脑出血传统的治疗观念是采取内科疗法，但疗效并不满意。本世纪初神经外科医生即开始努力探索外科疗法。1903年Harvey Cushing最早提出脑出血开颅手术治疗的观念，他认为脑出血后继发脑水肿较出血本身所致的损害还要重，并提出了手术治疗的指征及可行性。1932年Bagley指出：脑出血的手术效果与出血部位密切相关，出血部位较深者，常预后不佳。早期对脑出血部位的诊断主要是依靠临床表现，无法达到准确的定位，所以手术效果亦不理想。20世纪50年代后，脑血管造影开始应用于临床诊断中，为脑出血手术的定位提供了较大的帮助。然而，1961年Mckissock等对180例高血压脑出血患者进行了前瞻性研究，随机分为外科手术治疗和内科治疗两组，手术和内科治疗相比，病死率和致残率都有所升高[1]，从而否定了手术治疗的优越性。Hankey等也认为手术的优点缺乏足够的证据，并存在较大的危险性。但仍有大量作者认为，从理论角度出发，手术治疗清除血肿对降低死亡率及改善神经功能恢复方面有较大的益处。20世纪70年代，随着CT等先进医学检查设备的问世，脑出血的诊断进入了定位诊断和定量诊断的阶段，随之各种新的手术治疗方法也相继得到开展。自1989年Auer LM[2]率先引用神经内镜直视下微创清除脑内血肿，创立了微创治疗高血压脑出血的新途径以来，经过20多年的实践与探索，使高血压脑出血微创治疗的设备更先进、手术时机的选择更合理、操作更规范，提高了手术的安全性。其临床研究和学术争议也已基本达成共识，即微创血肿引流术的疗效要明显优于传统的内科保守疗法[3,4]。
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2 微创穿刺引流术的治疗现状
经过近些年的研究表明，无论从近期疗效、死亡率，还是从远期随访(用ADL评分)比较，现在多数学者基本上倾向于微创手术治疗高血压脑出血[5]，包括立体定向、钻颅引流、锥颅碎吸、显微锁孔术等。其共同特点是创伤小、副损伤少；操作方便、局麻下即可完成手术；对病人的全身状态干扰少；有利于术后神经功能的恢复；特别适合年龄偏大、体质弱或者合并严重心、肺、肾等重要脏器疾病不能耐受开颅手术的患者。
2.1 手术时机
微创穿刺引流术手术时机的选择一直存在较大的争议。传统的观点认为，高血压脑出血应在发病2周后手术，而近代观点认为应在发病后24～48h之间手术较为理想。近年许多研究认为，高血压脑出血一般在出血后20-30min形成血肿[6,7]，且出血自行停止。6h后血肿周围脑组织出现水肿缺血半暗带，并且还存在远隔部位缺血，随着时间的延长逐渐加剧[8]，甚至发生恶性循环。血肿越大、压迫时间越长，周围脑组织不可逆损伤越严重。致死率、致残率就越高。因此，很多学者主张对条件适合的病例应行早期手术治疗清除血肿。但是否提倡超早期(7h)手术治疗仍有较大分歧。超早期手术能在血肿周围水肿带出现之前清除血肿，解除压迫、改善半暗带的供血，有利于远期神经功能恢复和挽救病人的生命。向强等[9]研究认为发病后5～7h作为微创手术救治时间窗是较为适宜的选择，有效率达76.9%，死亡率低只有11.5%，术后半年随访ADL1～3占86.9%。而发病7～24h手术ADL最低，仅有54.5%。然而刘甲才等[10]认为超早期手术因术中不能止血，发生再出血的几率较高，而且无法达到去骨瓣充分减压的目的，会增加死亡的危险性。综合考虑微创穿刺引流术的手术时机应根据病人的年龄、出血部位、出血量、发病时间、病情进展快慢以及有无合并重要脏器疾患等进行综合判断。
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2.2 手术适应症和禁忌症
微创穿刺引流术的适应证与禁忌证目前尚无准确界定，通过近些年的临床验证，需要根据术前多项评定指标综合考虑：(1)出血部位：壳核、丘脑、小脑、皮层下出血；(2)出血量：脑叶、壳核出血量在20～50ml，丘脑出血>10ml，小脑出血>10ml(直径>3cm)；(3)意识状况分级[11]：Ⅱ～Ⅳ级是绝对手术指征，Ⅰ级征得家属同意并符合第2条中的某一项也应积极手术，Ⅴ级患者已处于晚期，多不考虑手术；(4)血肿破入脑室，脑室铸型甚至引起梗阻性脑积水是脑室穿刺引流的指征[12]。
微创穿刺引流术的禁忌证：(1)出血量>50ml，短时间内进入昏迷或出现脑疝；(2)有继续出血倾向或合并出血性疾病；(3)存在多个重要脏器器官功能障碍或一般状况极差不能耐受手术；(4)年龄在70岁以上。
2.3 手术方法
, 百拇医药 于术前进行术区全头备皮，暂禁食水，如遇精神紧张或烦躁不安者，可给予适当镇静治疗。体位取出血侧朝上的侧卧位。穿刺点依据CT所示，选取血肿投影区最大的层面，以对应血肿腔中心点为靶点，尽量避开血管密集的侧裂和神经功能区。常规术区消毒、铺巾，以2%利多卡因做局部麻醉。选择适当长度的YL —1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，固定于电钻上，从穿刺点按照定位方向钻颅，通过颅骨及硬膜后，将针芯拔出，换上钝圆头塑料针芯，拧紧盖帽。将穿刺针缓慢顺入血肿腔，侧孔接管，用5ml注射器缓慢抽吸血肿，抽吸量为出血量的30%-50%。抽取5 ml 冰生理盐水通过引流管进行等量置换，并采用震荡的手法为针型粉碎器制造出空间，然后拧开盖帽，接上针型粉碎器，用生理盐水冲洗，每次3～5 ml，血性冲洗液即从侧孔引流管流出，注意出量大于入量，待冲洗液清亮后连接引流袋，无菌辅料包扎固定，术毕。术后予尿激酶2-4单位经脑引流管注入，促进血肿溶解引流，每日2-3次。复查头CT示血肿基本清除后，可拔出脑穿针。
注意事项：(1)严格执行无菌操作，预防颅内感染。(2)操作轻柔、缓慢，随时观察进针方向及深度，以免盲目进针发生意外。(3)抽吸血肿时负压适当，不宜过大过猛，以免造成再出血及脑损伤。
2.4 术后处理
高血压脑出血于微创穿刺引流术后需要注意如下几点：(1)控制颅内压，减轻颅内压增高造成的继发性脑组织损害。(2)控制血压，防止血压过高造成再出血，血压过低至脑灌注不足。(3)防治并发症，包括肺内感染、消化道出血、电解质紊乱、褥疮等。(4)病情平稳后，尽早开始进行肢体及语言等神经功能的康复治疗。, http://www.100md.com
【摘要】高血压脑出血是临床上一种预后较差的常见病，随着医学影像学及微侵袭手术的发展，微创穿刺引流术在高血压脑出血的治疗中得到了广泛的应用。针对微创穿刺引流术的治疗发展、治疗方法及治疗效果作一综述。
【关键词】高血压脑出血 微创穿刺引流术 手术时机 手术适应症及禁忌症 手术方法
中图分类号：R743.34文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)2-081-02
脑出血(cerebral hemorrhage)是指非外伤性脑实质内出血，系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病。高血压脑出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患。对于高血压脑出血的手术治疗已有一个多世纪的历史了，随着现代医学影像技术的发展以及对脑出血微创治疗认识的不断深入，微创穿刺引流术已越来越多的应用于脑出血的治疗中。因其定位准确、操作简单、副损伤小、手术适应症范围广、治疗费用低而且疗效较确切，得到了患者及临床医生的广泛认可。
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1 历史回顾
高血压脑出血传统的治疗观念是采取内科疗法，但疗效并不满意。本世纪初神经外科医生即开始努力探索外科疗法。1903年Harvey Cushing最早提出脑出血开颅手术治疗的观念，他认为脑出血后继发脑水肿较出血本身所致的损害还要重，并提出了手术治疗的指征及可行性。1932年Bagley指出：脑出血的手术效果与出血部位密切相关，出血部位较深者，常预后不佳。早期对脑出血部位的诊断主要是依靠临床表现，无法达到准确的定位，所以手术效果亦不理想。20世纪50年代后，脑血管造影开始应用于临床诊断中，为脑出血手术的定位提供了较大的帮助。然而，1961年Mckissock等对180例高血压脑出血患者进行了前瞻性研究，随机分为外科手术治疗和内科治疗两组，手术和内科治疗相比，病死率和致残率都有所升高[1]，从而否定了手术治疗的优越性。Hankey等也认为手术的优点缺乏足够的证据，并存在较大的危险性。但仍有大量作者认为，从理论角度出发，手术治疗清除血肿对降低死亡率及改善神经功能恢复方面有较大的益处。20世纪70年代，随着CT等先进医学检查设备的问世，脑出血的诊断进入了定位诊断和定量诊断的阶段，随之各种新的手术治疗方法也相继得到开展。自1989年Auer LM[2]率先引用神经内镜直视下微创清除脑内血肿，创立了微创治疗高血压脑出血的新途径以来，经过20多年的实践与探索，使高血压脑出血微创治疗的设备更先进、手术时机的选择更合理、操作更规范，提高了手术的安全性。其临床研究和学术争议也已基本达成共识，即微创血肿引流术的疗效要明显优于传统的内科保守疗法[3,4]。
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2 微创穿刺引流术的治疗现状
经过近些年的研究表明，无论从近期疗效、死亡率，还是从远期随访(用ADL评分)比较，现在多数学者基本上倾向于微创手术治疗高血压脑出血[5]，包括立体定向、钻颅引流、锥颅碎吸、显微锁孔术等。其共同特点是创伤小、副损伤少；操作方便、局麻下即可完成手术；对病人的全身状态干扰少；有利于术后神经功能的恢复；特别适合年龄偏大、体质弱或者合并严重心、肺、肾等重要脏器疾病不能耐受开颅手术的患者。
2.1 手术时机
微创穿刺引流术手术时机的选择一直存在较大的争议。传统的观点认为，高血压脑出血应在发病2周后手术，而近代观点认为应在发病后24～48h之间手术较为理想。近年许多研究认为，高血压脑出血一般在出血后20-30min形成血肿[6,7]，且出血自行停止。6h后血肿周围脑组织出现水肿缺血半暗带，并且还存在远隔部位缺血，随着时间的延长逐渐加剧[8]，甚至发生恶性循环。血肿越大、压迫时间越长，周围脑组织不可逆损伤越严重。致死率、致残率就越高。因此，很多学者主张对条件适合的病例应行早期手术治疗清除血肿。但是否提倡超早期(7h)手术治疗仍有较大分歧。超早期手术能在血肿周围水肿带出现之前清除血肿，解除压迫、改善半暗带的供血，有利于远期神经功能恢复和挽救病人的生命。向强等[9]研究认为发病后5～7h作为微创手术救治时间窗是较为适宜的选择，有效率达76.9%，死亡率低只有11.5%，术后半年随访ADL1～3占86.9%。而发病7～24h手术ADL最低，仅有54.5%。然而刘甲才等[10]认为超早期手术因术中不能止血，发生再出血的几率较高，而且无法达到去骨瓣充分减压的目的，会增加死亡的危险性。综合考虑微创穿刺引流术的手术时机应根据病人的年龄、出血部位、出血量、发病时间、病情进展快慢以及有无合并重要脏器疾患等进行综合判断。
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2.2 手术适应症和禁忌症
微创穿刺引流术的适应证与禁忌证目前尚无准确界定，通过近些年的临床验证，需要根据术前多项评定指标综合考虑：(1)出血部位：壳核、丘脑、小脑、皮层下出血；(2)出血量：脑叶、壳核出血量在20～50ml，丘脑出血>10ml，小脑出血>10ml(直径>3cm)；(3)意识状况分级[11]：Ⅱ～Ⅳ级是绝对手术指征，Ⅰ级征得家属同意并符合第2条中的某一项也应积极手术，Ⅴ级患者已处于晚期，多不考虑手术；(4)血肿破入脑室，脑室铸型甚至引起梗阻性脑积水是脑室穿刺引流的指征[12]。
微创穿刺引流术的禁忌证：(1)出血量>50ml，短时间内进入昏迷或出现脑疝；(2)有继续出血倾向或合并出血性疾病；(3)存在多个重要脏器器官功能障碍或一般状况极差不能耐受手术；(4)年龄在70岁以上。
2.3 手术方法
, 百拇医药 于术前进行术区全头备皮，暂禁食水，如遇精神紧张或烦躁不安者，可给予适当镇静治疗。体位取出血侧朝上的侧卧位。穿刺点依据CT所示，选取血肿投影区最大的层面，以对应血肿腔中心点为靶点，尽量避开血管密集的侧裂和神经功能区。常规术区消毒、铺巾，以2%利多卡因做局部麻醉。选择适当长度的YL —1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，固定于电钻上，从穿刺点按照定位方向钻颅，通过颅骨及硬膜后，将针芯拔出，换上钝圆头塑料针芯，拧紧盖帽。将穿刺针缓慢顺入血肿腔，侧孔接管，用5ml注射器缓慢抽吸血肿，抽吸量为出血量的30%-50%。抽取5 ml 冰生理盐水通过引流管进行等量置换，并采用震荡的手法为针型粉碎器制造出空间，然后拧开盖帽，接上针型粉碎器，用生理盐水冲洗，每次3～5 ml，血性冲洗液即从侧孔引流管流出，注意出量大于入量，待冲洗液清亮后连接引流袋，无菌辅料包扎固定，术毕。术后予尿激酶2-4单位经脑引流管注入，促进血肿溶解引流，每日2-3次。复查头CT示血肿基本清除后，可拔出脑穿针。
注意事项：(1)严格执行无菌操作，预防颅内感染。(2)操作轻柔、缓慢，随时观察进针方向及深度，以免盲目进针发生意外。(3)抽吸血肿时负压适当，不宜过大过猛，以免造成再出血及脑损伤。
2.4 术后处理
高血压脑出血于微创穿刺引流术后需要注意如下几点：(1)控制颅内压，减轻颅内压增高造成的继发性脑组织损害。(2)控制血压，防止血压过高造成再出血，血压过低至脑灌注不足。(3)防治并发症，包括肺内感染、消化道出血、电解质紊乱、褥疮等。(4)病情平稳后，尽早开始进行肢体及语言等神经功能的康复治疗。, http://www.100md.com