135例经皮肾镜钬激光碎石微创手术探讨
【摘要】目的 探讨经皮肾镜钬激光碎石微创手术的临床疗效及并发症处理。方法 对135例肾结石患者行经皮肾镜钬激光碎石手术治疗、对结石清除率及手术并发症进行分析。结果 135例患者均一期成功建立皮肾通道，104例行一期碎石术，29例行二期碎石术，2例转开放手术，手术时间75-133min(平均94±14min)；大出血3例，肠管穿孔2例，冲洗液外渗1例，术后迟发性出血2例；结石取尽率93.33%(126/135).结论 经皮肾镜钬激光碎石手术较传统手术是治疗复杂结石的可行手段，但要注意术中、术后并发症。
【关键词】经皮肾镜 微创手术 并发症
中图分类号：R692.4 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)4-078-02
1 资料和方法
1.1 临床资料
, http://www.100md.com
我院2010年7月至今135例肾结石患者，其中男79例，女56例，年龄18-69岁平均42.3岁，其中完全性鹿角结石24例，不完全鹿角结石29例，肾盏结石42例，结石平均直径2-3cm，最大直径4.5cm；左侧肾结石74例，右侧肾结石42例，双侧结石19例；其中合并高血压33例，糖尿病16例，冠心病12例，慢性支气管炎肺气肿8例；术前行B超、KUB、IVU、CTU等检查明确诊断为肾结石，大部分发现明显肾盂、肾盏积水；最后严格排查手术禁忌症。
1.2 方法
采用硬膜外麻醉截取石位，输尿管处理行患侧进行逆插管，输尿管插好后调整患者体位，俯卧腰部垫高；由B超辅助，经输尿管导管灌注生理盐水造成“人工肾积水”，然后找准第十二肋下至第十一肋间腋后线，选择最为准确接近的点用18G肾穿刺针进行穿刺，待针芯拔出后有液体流出证明穿刺成功；放入直径0.35mm斑马导丝，筋膜扩张器以F8为基依次递增2至18F，留置Peel-away鞘建立取石通道；输尿管镜进入肾集合系统，钬激光功率60W以550um光纤进行碎石，碎石利用高压水流冲出或钳夹夹出，如若发患者在手术中情况不佳可随时停止进行中的手术。术后置双J管，留置14-16F肾造瘘管和导尿管。一期手术结束后注意复查KUB和B超，查看是否仍存有大块结石，若余存结石直径大于1cm或位于肾盏排石困难者进行二期手术，针对复杂、鹿角状结石本次采取建立双通道碎石。术后观察患者是否有感染症状，如有给予抗感染治疗，本组数据除2例转开放式手术外其余患者经两次碎石后基本将体内结石排净。
, 百拇医药
1.3 结果
本组135例患者中除2例转开放式手术外其余133例患者(98.5%)均碎石成功。104例行一期碎石术，29例行二期碎石术；复查超声120例一期取石取尽占88.9%，手术时间75-133min(平均94±14min)，一期平均住院时间7.7±2.4d，其中大出血3例，肠管穿孔2例，冲洗液外渗1例，术后迟发性出血2例，术中、术后并发症例数占5.9%但未造成严重性脏器损伤。
2 讨论
经皮肾镜钬激光碎石手术较传统手术比较自身优势很大，传统取石手术扩展至少26F+，其容易造成叶间血管的损伤、肾盏颈撕裂也是常见现象；在肾盏颈结石取出方面，传统手术较粗器械难以通过为取石造成一定的困难。在操作无积水肾脏穿刺的过程中，对穿刺定位的准确性及目标肾盏的选择方面要求更加严格且准确。11肋与12肋交界间进行穿刺可同时估计上、中、下的肾盏结石可以提高清除率，同时以B超为辅助分辨各组肾盏结石位置、脏器厚度、穿刺路径中的结构为取石成功率提供有效保障。鹿角状结石目前阶段仍是棘手的治疗，在开放式手术进行治疗风险较高，同时有术中切肾的相关报道且出血量大；经皮肾镜可将腔镜直接进入肾盏、肾盂大大减少了手术中治疗风险。所谓“激光碎石”的原理其实是通过化学反应达到结石逐渐分解的目的，另其产生的热辐射具有抗菌作用可同时治疗软组织病变等。
, 百拇医药
本组研究中伴有术中、后并发症存在：大出血3例，肠管穿孔2例，冲洗液外渗1例，术后迟发性出血2例；由于技术水平和临床操作经验限制难免出现并发症，其中最常见的并发症为出血，但严重出血发生率并不是很高大概2%左右，主要是由建立通道过程中损伤脏器血管造成出血；冲洗液外渗是引起发热的因素，手术时应尽量缩短手术时间让肾盂保持一种低压状态避免冲洗液外渗引起的静脉反流。肠管穿孔是较为少见的并发症，它主要与导丝脱落和盲目扩张有关，这就要求医师在进行手术操作中引起注意。
最后讲一下本次研究对整个围手术期的体会，在术前医护人员应与病人进行沟通，使其了解手术、减轻内心恐惧，培养良好气氛增加术中依从性。术前要仔细了解患者肾集合系统结构确保穿刺路径，为成功手术减少并发症提供重要依据。术中要对导丝加强保护以免引起不必要的并发症。同时还要注意麻醉中患者的状态和肾造瘘管的保护。本次旨在通过研究探讨经皮肾镜微创手术的优势及相关问题，通过本次的研究和学习进一步了解该技术及临床操作和相关注意事项，为日后提高手术成功率和减少并发症方面积累宝贵经验。
, 百拇医药
参考文献
[1] Preminger G M, A ssimosD G, L ingeman J E, et a.l Ch apter:l AUA guideline on management of staghorn calculi diagnos is and treatmen t recommendations. J Urol 2005, 173: 1991-2000.
[2] Teichman JM, Vassar GJ, Bishoff JT, etal Holmium: YAG lithotripsy yields smaller fragments than Lithoclast pulsed dye laser or electrohydraulic lith otripsy. JU rol 1998, 159: 17-23.
[3] 梅骅. 泌尿外科手术学[M]. 3版. 北京:人民卫生出版社,2008:789,800.
[4] 梅述怀 肖尚文 徐 刚等, 经皮肾镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石68 例, 陕西医学杂志[J],2009,38(10):1394-1395.
[5] 吴斌 肖峻 亓林等, 微创经皮肾镜钬激光碎石术272 例报告,安徽卫生职业技术学院学报[J]2008,7(3):23-24,43., http://www.100md.com(任国辉 杨万友)
【关键词】经皮肾镜 微创手术 并发症
中图分类号：R692.4 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)4-078-02
1 资料和方法
1.1 临床资料
, http://www.100md.com
我院2010年7月至今135例肾结石患者，其中男79例，女56例，年龄18-69岁平均42.3岁，其中完全性鹿角结石24例，不完全鹿角结石29例，肾盏结石42例，结石平均直径2-3cm，最大直径4.5cm；左侧肾结石74例，右侧肾结石42例，双侧结石19例；其中合并高血压33例，糖尿病16例，冠心病12例，慢性支气管炎肺气肿8例；术前行B超、KUB、IVU、CTU等检查明确诊断为肾结石，大部分发现明显肾盂、肾盏积水；最后严格排查手术禁忌症。
1.2 方法
采用硬膜外麻醉截取石位，输尿管处理行患侧进行逆插管，输尿管插好后调整患者体位，俯卧腰部垫高；由B超辅助，经输尿管导管灌注生理盐水造成“人工肾积水”，然后找准第十二肋下至第十一肋间腋后线，选择最为准确接近的点用18G肾穿刺针进行穿刺，待针芯拔出后有液体流出证明穿刺成功；放入直径0.35mm斑马导丝，筋膜扩张器以F8为基依次递增2至18F，留置Peel-away鞘建立取石通道；输尿管镜进入肾集合系统，钬激光功率60W以550um光纤进行碎石，碎石利用高压水流冲出或钳夹夹出，如若发患者在手术中情况不佳可随时停止进行中的手术。术后置双J管，留置14-16F肾造瘘管和导尿管。一期手术结束后注意复查KUB和B超，查看是否仍存有大块结石，若余存结石直径大于1cm或位于肾盏排石困难者进行二期手术，针对复杂、鹿角状结石本次采取建立双通道碎石。术后观察患者是否有感染症状，如有给予抗感染治疗，本组数据除2例转开放式手术外其余患者经两次碎石后基本将体内结石排净。
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1.3 结果
本组135例患者中除2例转开放式手术外其余133例患者(98.5%)均碎石成功。104例行一期碎石术，29例行二期碎石术；复查超声120例一期取石取尽占88.9%，手术时间75-133min(平均94±14min)，一期平均住院时间7.7±2.4d，其中大出血3例，肠管穿孔2例，冲洗液外渗1例，术后迟发性出血2例，术中、术后并发症例数占5.9%但未造成严重性脏器损伤。
2 讨论
经皮肾镜钬激光碎石手术较传统手术比较自身优势很大，传统取石手术扩展至少26F+，其容易造成叶间血管的损伤、肾盏颈撕裂也是常见现象；在肾盏颈结石取出方面，传统手术较粗器械难以通过为取石造成一定的困难。在操作无积水肾脏穿刺的过程中，对穿刺定位的准确性及目标肾盏的选择方面要求更加严格且准确。11肋与12肋交界间进行穿刺可同时估计上、中、下的肾盏结石可以提高清除率，同时以B超为辅助分辨各组肾盏结石位置、脏器厚度、穿刺路径中的结构为取石成功率提供有效保障。鹿角状结石目前阶段仍是棘手的治疗，在开放式手术进行治疗风险较高，同时有术中切肾的相关报道且出血量大；经皮肾镜可将腔镜直接进入肾盏、肾盂大大减少了手术中治疗风险。所谓“激光碎石”的原理其实是通过化学反应达到结石逐渐分解的目的，另其产生的热辐射具有抗菌作用可同时治疗软组织病变等。
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本组研究中伴有术中、后并发症存在：大出血3例，肠管穿孔2例，冲洗液外渗1例，术后迟发性出血2例；由于技术水平和临床操作经验限制难免出现并发症，其中最常见的并发症为出血，但严重出血发生率并不是很高大概2%左右，主要是由建立通道过程中损伤脏器血管造成出血；冲洗液外渗是引起发热的因素，手术时应尽量缩短手术时间让肾盂保持一种低压状态避免冲洗液外渗引起的静脉反流。肠管穿孔是较为少见的并发症，它主要与导丝脱落和盲目扩张有关，这就要求医师在进行手术操作中引起注意。
最后讲一下本次研究对整个围手术期的体会，在术前医护人员应与病人进行沟通，使其了解手术、减轻内心恐惧，培养良好气氛增加术中依从性。术前要仔细了解患者肾集合系统结构确保穿刺路径，为成功手术减少并发症提供重要依据。术中要对导丝加强保护以免引起不必要的并发症。同时还要注意麻醉中患者的状态和肾造瘘管的保护。本次旨在通过研究探讨经皮肾镜微创手术的优势及相关问题，通过本次的研究和学习进一步了解该技术及临床操作和相关注意事项，为日后提高手术成功率和减少并发症方面积累宝贵经验。
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参考文献
[1] Preminger G M, A ssimosD G, L ingeman J E, et a.l Ch apter:l AUA guideline on management of staghorn calculi diagnos is and treatmen t recommendations. J Urol 2005, 173: 1991-2000.
[2] Teichman JM, Vassar GJ, Bishoff JT, etal Holmium: YAG lithotripsy yields smaller fragments than Lithoclast pulsed dye laser or electrohydraulic lith otripsy. JU rol 1998, 159: 17-23.
[3] 梅骅. 泌尿外科手术学[M]. 3版. 北京:人民卫生出版社,2008:789,800.
[4] 梅述怀 肖尚文 徐 刚等, 经皮肾镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石68 例, 陕西医学杂志[J],2009,38(10):1394-1395.
[5] 吴斌 肖峻 亓林等, 微创经皮肾镜钬激光碎石术272 例报告,安徽卫生职业技术学院学报[J]2008,7(3):23-24,43., http://www.100md.com(任国辉 杨万友)