20例非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉管理
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非体外循环下冠状动脉搭桥术避免了体外循环，心脏不停跳，对病人围手术期生理干扰小，手术后并发症少，恢复快，且费用低而成为目前冠心病手术治疗的主要选择，但对临床麻醉要求高，现将二十例非体外循环下冠状动脉搭桥麻醉管理总结如下：
1 治疗与方法
1.1 一般资料 20例冠状动脉病病人，男12例，女8例，年龄65—78岁，体重54—89Kg，ASAⅡ级3例，ASAⅢ级12例，ASAⅣ级5例。18例伴有不稳定心绞痛2~9年，15例伴有高血压病史10~20年，7例伴有糖尿病，3例伴有肾功能不全，2例有脑溢血病史，1例患有肺气肿，左室射血分数EF21~62%，冠状动脉造影3支以上病变17例，所有病人均在非体外循环下完成冠状动脉搭桥。
1.2 麻醉处理 术前充分准备，包括戒烟，控制肺部感染，控制血压，控制血糖，调整心功能，麻醉前延续病房硝酸脂类，β-受体阻断药等，术前晚口服地西泮10mg，麻醉前30分钟肌注咪唑安定5mg，东莨菪碱0.3mg,入室后面罩吸氧，所有病人均选择静吸复合麻醉，在EKG、SPO2、无创血压检测下，间断、缓慢，给予咪唑安定0.05~0.1mg/kg，丙泊酚1.5~2mg/kg，芬太呢6~10ug/kg,维库溴铵0.1~0.15mg/kg，1%利多卡因咽喉表面麻醉，行气管内插管，麻醉机控制呼吸，维持呼气末二氧化碳分压在30~35mmHg,诱导成功后行桡动脉穿刺检测有创血压，颈内静脉穿刺检测CVP，肺动脉楔压，麻醉维持将0.8%丙泊酚和0.4%利多卡因混合液用微量泵以丙泊酚2~4mg.kg.h持续泵入，间断追加芬太呢，维库溴铵，在切皮及纵劈胸骨术中刺激强烈的操作时吸入异氟醚加深麻醉，术中为避免冠状动脉痉挛持续泵入硝酸甘油0.5~2mg/kg,静注乌拉地尔15~20mg或尼卡地平0.25~0.5mg或艾司洛尔20~40mg预防或控制血压升高、心率增快，4%碳酸氢钠1~2ml/kg，0.6%氯化钾复合硫酸镁2.5g 200ml持续静脉滴入，血压低时，首选去氧肾上腺素40~100ug静注，术中维持心率在50~70次/分,收缩压在90~100mmHg,对心功能差，靠交感张力来维持心排量的病人必要时用多巴酚丁胺维持，术后静脉自控镇痛及血管活性药物持续应用避免冠状动脉及移植血管的痉挛。
2 结 果
20例患者分别在麻醉前(T1)，劈胸骨后(T2)，前降支搭桥(T3)侧壁钳夹主动脉后(T4)，术毕(T5)，记录MAP，HR，CVP，CO，动脉血气，电解质。见表
统计分析：所有数据采用均数±标准差。(x±S)表示，P<0.05为有显著差异。
与T1相比*P<0.05，**P<0.01
结果显示术中麻醉平稳，血液动力血稳定，血气、电解质及内环境调控恰当，波动在一定范围内，搭桥后心排血量较前有明显的改善。
3 讨论
冠心病病人手术麻醉处理原则：除做好病人精神心理方面的准备外应尽可能保持或改善心肌氧供与氧需之间的平衡[1]。避免加重心肌缺血，麻醉选择以静脉为主的静吸复合全身麻醉，诱导时用大剂量芬太呢以及适当延长诱导时间能较好地维持HR的稳定，保持HR(或略慢于)术前静息状态的水平，以维持心肌氧的供需平衡。
术前延用抗高血压药、β-受体阻断药和钙通道拮抗药至麻醉前，麻醉过程中合理使用血管扩张药对防治冠状动脉狭窄和痉挛，减轻心脏负担至关重要。本组20例病人全部应用硝酸甘油使血压均能低于术前20%，并能有效解除冠状动脉痉挛。由于硝酸甘油易发生早期耐药性且随着年龄的增长效力逐渐减弱，故目前常与丙泊酚，利多卡因混合液复合使用，取得满意效果。丙泊酚具有起效快，作用时间短，除有明显的镇静镇痛作用外，尚能降低外周血管阻力，减弱心肌收缩力，BP轻度下降，HR减慢，但对冠状血流和心肌氧耗无明显影响[2.3]。利多卡因，β1阻断药和钙离子拮抗药能有效减轻手术操作引起的心脏应激反应。
术中维持血压首选的血管活性药物是去氧肾上腺素，它在升血压的同时引起反射性的心率降低。充分的循环血量也是维持血压所必需具备的。
术中强调水和电解质的平衡及内环境的稳定，尤其是钾离子的水平，既不使心脏因为低钾而增加应激，又不使高钾而使心脏受抑制。心律失常是心脏手术中及术后常见的病发症，除与低温有关外，与血钾、镁离子浓度密切相关，血钾低于3mmol/L时，发生心律失常的概率达70%以上，血钾高于5mmol/L心律失常的概率降低到5%以下，镁离子可与钾离子起协同作用，降低心肌兴奋性，防止和治疗各种心律失常，恰当的通气模式，以免呼吸性碱中毒致冠状动脉痉挛。
整个手术过程中麻醉医生与术者要密切合作，在搬动心脏和摆放固定器时，麻醉医生应提前或通过体位，容量及阻力负荷进行调控，尽量减少血流动力学的干扰，待血流动力学、心率、心律相对稳定后再开始手术，最好先行左乳内动脉与前降支的搭桥，因为他们的操作对心脏搬动最小而且可先通血，使患者进一步耐受回旋支和右冠状动脉的搭桥处理，对一些无法维持体循环阻力及顽固性心律失常，不必一味强调非体外循环，单靠大剂量正性肌力药来维持循环，可能会影响周围脏器和组织的灌注[4]。因此体外循环应急准备是非常必要的。
术后开展静脉自控镇痛，应用芬太尼或曲马多电子镇痛泵由病人自控镇痛，抑制应急反应，降低高凝状态，减少血栓形成，对术后心肌梗死发生率的降低颇有价值。
总之非体外循环下冠状动脉搭桥术与传统的冠脉搭桥一样，宗旨是维持心肌氧供与氧需平衡，维持酸碱及电解质平衡和内环境的稳定，避免加重心肌缺血缺氧 ......
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