脑卒中患者运动康复护理程序的应用
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【关键词】脑卒中 运动康复 护理程序
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)5-224-02
脑卒中是一类高发病率、高致残率、高死亡率的临床综合症。由于现代医疗水平和抢救技术的提高，虽死亡率下降，但致残率却明显增加。我科2009年对12例脑卒中患者实施科学、系统、全面、全程的运动康复训练，取得了良好的效果，最大限度地提高了病人的生存质量，具体如下：
1 一般资料
12例病人中，缺血性8例，出血性3例，出血与缺血并存1例。偏瘫者9例，肌力减退2例，无偏瘫1例，平均住院15天。12例患者出院后，由康复师制定下一步的康复方案，康复护士每周进行随访，指导病人及家属进行家庭锻炼。
2 方法
2.1 急性早期康复 此阶段患者主要处于卧床期，以被动运动为主。为防止关节挛缩，必须保持功能位，肩关节呈敬礼位，肘关节呈90°，腕关节背屈30°，髋关节伸直防下肢外旋，踝关节90°。
2.1.1 采取正确的床上体位 采用对抗痉挛模式体位，即患者上肢是屈曲痉挛的，应保持伸展姿势，患者下肢是伸肌痉挛的，应采用屈曲姿势。患者宜应用气垫床，枕高10～12cm为宜，护士帮助患者翻身，日间取患～仰～健侧卧位，夜间取患～健侧卧位，具体操作方法：
2.1.1.1 患侧卧位 首选体位，患上肢在胸前平举，肩关节屈曲90°，肩胛骨向前移，内侧缘平靠于胸壁，肘关节伸展，手指张开，掌心向下，患下肢髋膝自然微屈在后，健侧下肢充分屈髋屈膝，置于体前枕头上。注意患侧踝关节屈曲90°，防止足下垂。
2.1.1.2 健侧卧位 患上肢前伸，患肩前屈100°，使患肩胛骨向前向外伸，肘关节伸展，前臂旋前，腕关节背伸15°，手指伸展，掌心向下，患者骨盆略前旋，患侧髋、膝关节前屈90°，置于体前支撑枕上，注意踝关节不能内翻悬于枕边缘，防止足内翻下垂。
2.1.1.3 仰卧位 患肩胛骨下垫一毛巾，以防肩胛骨向后挛缩，患侧腋下可用一小毛巾卷，使上肢外展20°，肘关节伸展，前臂旋前，手腕背屈15°，手指伸展，掌心向下，患侧下肢自背部至大腿外侧下方垫一枕头，使骨盆后缩，患髋外旋外展，膝关节下垫毛巾卷，膝关节轻度屈曲，踝关节固定在中立位。因受颈紧张性反射和迷路反射影响，异常反射活动最强，所以少用或尽量安排在白天。
2.1.2 关节被动运动,每个关节每天进行3～4次活动，每次活动10次左右，方法：由健侧至患侧，由大关节到小关节，循序渐进，对肢体的小关节，如肘、指、踝关节应多活动，因小关节易发生强直。
2.2 软瘫期康复 神态清醒，病情平稳后，鼓励病人应尽早进行锻炼，以主动运动为主，辅以被动运动，以健肢带动患肢进行机能训练，以下运动每天2次，10个动作1次。
2.2.1 床上坐位训练 先缓慢将床头摇起30°，维持15～30分钟，2～3天后无反应后增加角度，每天15°，如此增加至床头90°。如坐位后感觉头晕，心率加快，面色苍白等，立即将床头摇平，防止体位性低血压。
2.2.2 摆腿运动 双髋膝屈曲，两足并拢，家属帮助下，双下肢左右摆动，防止足外翻。
2.2.3 摆肩运动 双手手指相互交叉，伸肘向左右摇摆，防止肩关节半脱位。
2.2.4 翻身运动 由仰卧位向左右翻身，呈侧卧位。
2.2.5 双桥运动 病人仰卧位双手放于体侧或双手交叉相握胸前上举。
注意大拇指放在最上面，对抗拇指的内收和屈曲，双髋膝屈曲抬高臀部至骨盆呈水平位，病人不能主动完成抬臀动作时，护士可将一只手放于其膝上，然后向前下方按压膝关节，另一只手拍打患侧臀部，刺激臀肌收缩，帮助患髋伸展。
2.2.6 单桥运动 双桥运动完成后，及时增加难度到单桥运动，病人将健腿置于患膝上，或将健腿伸直悬空抬高，患腿单独支撑床面，完成桥式动作，实现由侧卧位向坐位转移用步行训练。
2.2.7 患肢主动运动 指导患者做患肢的“假想运动”，即用意志支配发生神经冲动使瘫痪肌肉收缩，然后作肌肉运动进而做主动运动，为保证健侧肢体肌力训练，可使用健手扶起患手，健腿架起患腿一起活动。
2.2.8 坐立功能训练 健手握患手于胸前，健腿架起患腿，以健肘为支点，用健腿足跟着力蹬床，同时转上半身至健侧卧位，患肢朝上，身体前屈，用力坐起，患者坐起后，护士用手向前后左右摇晃患者，嘱其用力抵抗不倒，训练平衡功能。接下来可训练坐床边、坐椅凳。
2.2.9 日常生活中动作训练 练习屈伸，抓握，捻动，使用勺筷，翻书，扣纽扣，系鞋带等。同时可训练病人单手操作技术，使患者用健手完成日常生活活动。
2.3 痉挛期康复 下肢以伸髋、屈膝、踝背屈为主，上肢在坐位时，把手掌向侧后向，手伸于床面或椅面上，手指向外后方约45°，使掌跟着床，肘伸展，身体向患侧稍倾斜，可抑制上肢屈肌痉挛，也利于肩关节半脱位的恢复。
2.3.1 练习床下运动，重点训练站立步行。
2.3.1.1 站立训练 先在帮助下扶支撑物站立，并重复直至最后徒手站立，早期最好靠墙站立。
2.3.1.2 起立训练 由坐位自己起立，起立时双手交叉先俯向向前，然后挺直躯干，一期站立20～30分钟。二期长作一些随意动作，三期两下肢分开，先健肢后患肢轮流支撑体重。基本稳定后，家属用手前后左右摇晃患者，如能保持不倒状态，即可进行步行训练。
2.3.1.3 步行训练 当患腿肌肉达Ⅲ～Ⅳ级时，开始用步行辅助器械训练步行，走稳后，改由扶练习步行。一般采用三步法：第一步先迈健腿，第二步患腿迈步，第三步健腿向前跟上。健腿迈步时，重心先移至双腿间，患者屈膝足尖蹬地，再提胯，屈膝，足跟着地。当独立步行稳定后，要即时进行复步训练，如上下楼梯，转换方向等，上楼梯时，患肢先上，下楼梯时，健肢先下。
2.3.2 增加日常生活中的作业疗法 当偏瘫侧手功能部分恢复时，应及时提醒并督促病人尽可能地尝试使用偏瘫侧手或用偏瘫侧手帮助完成某些日常生活活动，由运动自理方面逐步升级至家务劳动方面。
3 结果(附表)
12例患者不同康复阶段Barther指数
4 讨论 ......
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