丙泊酚联合瑞芬太尼对机械通气患者的镇痛镇静效果
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1.3 观察指标对每例患者每日定时进行镇痛镇静评价：记录疼痛和镇静评分，各组常见不良反应(躁动、人机对抗、谵妄)发生例数，唤醒等待时间、记录开始治疗第24h、48h、72h、96h的相应数据。疼痛评分采用NRS：0分为无痛，10分为最痛，<5分为镇痛满意；镇静评分采用Ramsay评分：1分：病人焦虑、躁动不安；2分：病人配合，有定向力、安静；3分：病人对指令有反应；4分：嗜睡，对轻扣眉间或大声听觉刺激反应敏捷；5分：嗜睡，对轻扣眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6分：嗜睡，无任何反应，3～4分为镇静适度。
1.4 统计分析采用SPSS V13.0软件处理所得原始数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
三组患者疼痛NRS评分无统计学意义(P>0.05)，镇痛效果均比较满意。Ramsay镇静评分：PF组、PR组均比MF组偏低(P<0.05)，镇静程度浅，效果优于MF组(表2)。
表2各时点NRS、Ramsay镇静评分的比较(n=20，x±S)
与MF组比较，aP<0.05。
唤醒等待时间上，PR组病人唤醒等待时间最短，平均15min，PF组平均30min，而MF组时间最长，都在60min以上。三组相互比较，差异有统计学意义(P<0.01)，(表3)。
表3唤醒等待时间比较(n=20，x±S，小时)
与MF组比较，aP<0.01；与PF组比较，bP<0.01。
观察常见不良反应发生率MF组明显高于PF组、PR组(P<0.01)。PF组、PR组间比较，差异无统计学意义(P>0.05),(表4)。
表4 常见不良反应 [例(%)]
与MF组比较，aP<0.01。
3讨论
镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分。马朋林等[1]调查在中国的ICU中，清醒的危重患者心理及生理不良经历的发生率高，疾病严重程度是诱发心理不良经历的独立危险因素。恰当的镇痛镇静治疗能够消除心理不良经历。对危重机械通气患者可消除疾病或治疗操作带来的疼痛、焦虑或不适，耐受气管插管或气管切开，接受机械通气，消除或减少人机对抗发生。有报道[2]通过镇痛镇静治疗降低过度应激状态，提高胃液的pH值，有助预防应激性溃疡的发生。
理想的镇静镇痛药物具有：起效快、时效半衰期短、无蓄积、对呼吸循环功能影响小、诱导记忆缺失、性价比好[3]，目前没有一种药物能完全符合以上特点，在ICU常采用镇痛镇静药物联合应用，发挥药物协同作用，力争达到满意效果。常用的镇痛镇静药物中,芬太尼具有强效镇痛作用，重复用药可产生蓄积，作用持续时间延长。瑞芬太尼是一种纯粹的μ受体激动剂，被血液或组织中的非特异性酯酶水解代谢[4]，不依赖肝肾代谢清除，起效快，迅速达峰效应，持续时间短，即使长时间应用无蓄积。咪达唑仑对呼吸和循环功能的影响较小，但排泄较慢，作用时间相对较长，其代谢清除依赖于肝血流和肝酶活性[5]，长时间使用可致药物蓄积或诱导耐药产生，并有可能产生反常的精神作用，故停药后唤醒等待时间明显延长，不良反应发生率高；丙泊酚起效快、作用时间短，镇静深度呈剂量依赖性，可控性较好，与芬太尼或瑞芬太尼联合镇痛镇静治疗比咪达唑仑与芬太尼联合应用更具有优势。高秋琦等[6]报道瑞芬太尼与丙泊酚镇痛镇静时静态肺顺应性无明显变化，而不影响ARDS的病理变化。通过每日唤醒的实施，可以评估镇痛镇静效果，避免药物过量，从而缩短机械通气时间，ICU住院时间和总住院时间[7]。
三组患者在镇痛镇静程度上虽都能达到较满意的效果。但在唤醒等待时间上，不良反应发生率上，由于药物作用特点不同，咪达唑仑与芬太尼长时间应用都有药物蓄积可能，作用持续时间延长，停用药物后唤醒等待时间长，不良反应发生率较高。而丙泊酚与芬太尼或瑞芬太尼联合应用优于咪达唑仑与芬太尼联合，丙泊酚与瑞芬太尼最优，其镇静评分满意,唤醒时间短，不良反应发生低，可控性最佳。针对长时间需镇痛镇静患者，可MF组与PF组或PR组序贯应用，以降低药物费用，对患者早日停机拔管，排除镇痛镇静药物影响，创造最佳条件。
参考文献
[1]马朋林，王宇，席修明，等.重症加强治疗病房清醒患者不良住院经历调查分析[J].中国危重病急救医学，2008，20(9)：553-557.
[2]夏婧，张玮，钱传云.镇静治疗对ICU危重患者应激的预防作用[J].临床麻醉学杂志，2009，25(1)：64-65.
[3]李孝锦，康焰.重症监护病房病人的镇静镇痛肌松策略[J] ......
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