3.0T磁共振血管成像显示评价大脑前动脉A1段发育差异性的影像学研究
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3 讨论
3.1 大脑前动脉的正常解剖 大脑前动脉为颈内动脉的一个重要终支，在视交叉上方折入大脑纵裂，在大脑半球内侧面延伸，主要分支有眶前动脉、眶后动脉、额极动脉、额叶内侧动脉、胼周动脉、胼缘动脉等，左右大脑前动脉由前交通动脉相联。大脑前动脉自颈内动脉末端发出后，向前向上走行，与对侧同名动脉在中线上借前交通动脉相连，经典的大脑前动脉分段法，以前交通动脉为界，近端的被称为大脑前动脉A1段，远端则为A2段。
3.2 大脑前动脉病变的病理生理机制及相关临床表现正常生理情况下，大脑前动脉走行于前纵裂内，贴近脑实质表面，沿途主要营养顶枕沟以前的大脑半球内侧面、额叶底面的一部分和内囊前段，其皮质支供应大脑半球内侧面前3/4及额顶叶背侧面上1/4皮质及皮质下白质，深穿支供应内囊前肢及部分膝部、尾状核、豆状核前部等。当动脉主干或其某一分支血管狭窄或闭塞时，依据病变的部位临床表现不同：①当一侧大脑前动脉在分出前交通动脉前，即A1段主干狭窄或闭塞时，可因对侧同名动脉代偿而不出现症状；②分出前交通动脉后，即A2段狭窄或闭塞，可导致对侧中枢性面舌瘫与下肢瘫，语言及部分读写功能减退，如影响区域为优势半球则可出现Broca失语和上肢失用；③当旁中央小叶受损时，可发生尿潴留或尿急；④当额极与胼胝体或额叶受损时，则相应出现表情意识淡漠、反应迟钝、欣快和缄默及强握、吸吮反射亢进等；⑤皮质支、胼周和胼缘动脉闭塞会导致对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍；⑥眶动脉及额极动脉闭塞，则能引起对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状；⑦当累及内囊膝部及部分前肢深穿支闭塞，并未形成有效侧支循环的，继而可以引起对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫；总之由于脑组织对全身各脏器起着绝对重要的支配作用，任何一支供应血管发生病变时都会引起严重的并发症。
3.3大脑前动脉A1段发育异常的研究意义双侧大脑前动脉A1段是自颈内动脉末端结束后向前延伸供应前循环的第一部分，其走行过程中相继发出三组穿支动脉，即回返动脉、前穿动脉和丘脑下部穿通支。经过Rhoton[1]等研究发现双侧A1段的血管直径存在确切的差异，一般称粗大的一侧为优势供血大脑前动脉，形成这种优势动脉的原因除了一侧先天性血管发育细小外，可能还与优势血管长期代偿以及压力的增加适应有关，从而导致优势侧越来越粗大，劣势侧血管管径宽度长期维持在一定范围内，这种A1段的侧别优势导致的血流动力学改变与前交通动脉瘤的发生有密切关系[2-4]，具体发生机制可能为正常的双侧大脑前动脉是等粗对称性分布走行，相互间的前交通动脉管腔内的血管压力处于平衡状态，而当一侧发育细小时，由于优势端的血流量较对侧明显增加，长期的高压力、高流量冲击，势必会引起前交通动脉血管壁的弹力降低，再加之动脉粥样硬化及内膜溃疡等因素的存在，当达到一个极限时，就会形成前交通动脉的动脉瘤，可以为梭形的瘤样扩张，也可以是突出管腔外的囊性动脉瘤。因此当存在一侧优势大脑前动脉时，临床就应该密切的观测监视患者的血压波动及动脉粥样硬化的情况，这样才能有效地预防动脉瘤的发生；对于已经出现动脉瘤或是动脉瘤破裂的患者，就应该在进行颅内手术前明确双侧大脑前动脉A1段是否对称等大，一侧究竟是发育细小，还是先天性缺如，在影像学检查过程中，我们发现往往我们所谓的劣势侧大脑前动脉缺如，并非是真正的先天血管未发育，而是因为影像检查显示分辨力尚未达到足以完整显示血管的标准，因此在显微镜下仍然可以找到那支用肉眼未能观察到微细血管，有时在手术过程中就可能忽略其的存在，将其夹闭或切断，这样都会为手术治疗带来极大的困难。
3.4 本次研究存在的问题与不足本次研究的215例患者中，共有40例患者双侧大脑前动脉A1段存在先天的发育差异， 其中左侧大脑前动脉先天性发育细小者21例，右侧大脑前动脉A1段先天性发育细小19例，与文献报道的大致相同，不存在明显的侧别差异性，但是样本量依然偏少，可能会存在选择性偏倚及随机性偏倚。由于磁共振血管成像技术主要依靠人体天然的组织结构对比和血管的流空效应，特别是3.0T磁共振设备，它的信噪比明显优于1.5T磁共振系统，在脑血管成像方面已经显示出了巨大的优势，但是也存在一些不足，对于血栓性狭窄与钙化性狭窄辨别较为困难。本次研究的病例中，可能存在部分血管腔内血栓或弥漫性钙化造成的一侧狭窄征象，并未被排出在阳性病例之外。
通过本次研究我们进一步证实了双侧大脑前动脉A1段确实存在先天发育差异，但分布的侧别差异性不明显，3.0T磁共振血管成像技术可以予以较好的显示与评价，并且能够准确的判断优势供血动脉，可以合理解释相应的脑血管疾病的病因和临床症状。
参考文献
[1]Rhoton AL Jr.The supratentorial arteries [J].Neumsurgery,2002,51(suppl 4):53-120.
[2]高鹏,陈左权,顾斌贤.大脑前动脉 A1段优势和前交通动脉瘤相关性研究[ J ] .同济大学学报( 医学版),2007,28(4):41-44.
[3] 巩麦林,任海军, 高俊玮等. 经翼点人路大脑前动脉A1段和前交通动脉及其穿通支的显微解剖[J]. 山东医药,2009,49(10):21-23.
[4]杨莹. 磁共振血管成像评价大脑前动脉变异及临床意义[J] ......
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