防反流措施对胆肠吻合术后肝胆管结石复发干预探析
【摘要】目的 探讨防反流措施对胆肠吻合术后肝胆管结石复发的临床意义。方法 随机选取来我院行胆肠吻合术的肝胆管结石患者58例，手术过程中分别对其采取人工乳头瓣膜防反流措施进行治疗，术后经T管窦道应用胆道镜探查肝内外胆道及胆肠吻合口、反流情况。结果 经观察分析得知，58例行胆肠吻合术的肝胆管结石患者的反流及结石复发情况均得到有效控制，2例结石复发合并存在胆管狭窄者，通过胆道镜辅助取石、胆管气囊扩张等方法，使患者病情均得到有效治疗，随访未见严重不良情况发生。结论 防反流措施可减少胆肠吻合术后肝胆管结石复发的机率，肝胆管结石复发可能与反流及胆道狭窄情况有密切关联，已引起广泛重视。
【关键词】肝胆管结石 胆肠吻合术 胆道镜
中图分类号：R657.4 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)6-141-02
肝胆管结石是临床常见病症，其发病原因较为复杂，发病时常伴有肝脏及胆道病变，给临床诊治带来一定的困难。肝管空肠Roux-en-Y胆肠内引流术是治疗肝胆管结石较常用的手术方法，对胆道引流效果较好，同时此方法也存在一定的弊端，如引起胃肠道内分泌调节紊乱、胆肠反流等情况。我院对胆管空肠Roux-en-Y吻合术存在的反流情况进行分析，现报告如下：
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取2008年1月至2009年1月来我院行胆肠吻合术的肝胆管结石患者58例，男32例，女26例，年龄24-69岁。所有患者均与手术中行胆道镜检查、取石治疗。
1.2 方法 所有患者均采用胆道镜进行检查，行胆肠Roux-en-Y吻合术时注意旷置空肠袢的长度40-50cm，并于距肠-肠吻合口近端10cm处附加输出袢人工乳头瓣膜以防止发生反流情况。术后经T管窦道常规行胆道镜检查，以探查肝内外胆道及胆肠吻合口、反流情况，同时做好记录。
2 结果 经观察分析得知，58例行胆肠吻合术的肝胆管结石患者的反流及结石复发情况均得到有效控制，2例合并存在胆管狭窄者，通过胆道镜辅助取石、胆管气囊扩张等方法，使患者病情均得到有效治疗，随访未见严重不良情况发生。
3 探讨
, 百拇医药
3.1 肝胆管结石治疗原则
临床常用治疗肝胆管结石的外科方法较多，而肝胆管结石治疗原则应尽量清除病灶，取尽结石，解除狭窄，并建立通畅的胆道进行引流，可有效防止肝胆管结石复发情况发生。同时，在治疗中应根据患者肝内胆管结石的数量及分布范围、肝胆管狭窄的程度和部位、肝脏病理改变及患者全身情况综合选择合理的手术方式[1]。手术方式的选择取决于肝损害的程度及发生胆管结石的范围，手术应尽量保留胆道生理通道[2]，在病变严重的情况下，重建胆道通道，也可对病情得到有效治疗[3]。
3.2 术前诊断
由于发生肝胆管结石时，患者肝脏及胆道病变情况较为复杂，同时，患者的年龄、结石部位、肝胆管狭窄程度、有无其他合并症等因素存在一定差异，因此，术前对患者进行评估对临床诊断及治疗具有一定的价值。可采用各种检查方法全面掌握胆道系统病变情况，确定结石部位及形态大小以辅助治疗。在影像学检查中，对术前结石的诊断和定位上可采用磁共振胰胆管造影检查，以提高手术治疗效果[4]。同时，应根据患者的具体情况选择合理的手术方法，尽量减少结石残留。如遇结石较多或不易取尽情况时，可联合胆道镜和术中胆道造影等辅助方法进行治疗，从而降低结石残留的发生率，保证治疗效果。
, 百拇医药
3.3 胆肠吻合术
胆管空肠Roux-en-Y吻合术后最为常见的并发症为反复发作性胆管炎。病症发生时患者常表现为周期性的发热、寒战、肝功不全或出现黄疸。慢性反流性胆管炎可导致吻合口狭窄、结石复发，严重者可出现肝脓肿、肝功能衰竭情况，严重影响患者的生命健康。有研究表明，术后肠液反流和反复发作胆管炎是引起吻合口狭窄的主要原因之一，此外胆管特殊的血供方式、使用的吻合材料以及手术的方式也是发生术后吻合口狭窄的原因。吻合口狭窄可严重影响手术的成功与否，应引起注意。而对于肝内胆管结石患者，吻合口狭窄是导致结石复发的主要原因。在胆肠吻合手术中注意以下几点可对减少术后吻合口狭窄具有积极意义：高位吻合、吻合口够大、无张力；胆管空肠黏膜对黏膜缝合，减少不可吸收丝线的使用，结打在浆膜外；胆管空肠端行侧-侧吻合[5]；胆肠吻合口安置适当直径的引流管支撑。
3.4 胆管狭窄处理措施
胆管狭窄及引流不畅是结石残留和复发的重要原因[6]，术中对胆管狭窄可采用：扩张或切开整形后支撑引流，内径扩大后应置支撑引流；狭窄部整形后，与肠道吻合或以肠壁、胆囊壁修补。主要适于肝门狭窄患者；连同狭窄在内的肝部分切除，同时解决病变和结石。有报道指出，肝胆管结石合并胆管狭窄者可达50%。在进行肠吻合术时应全面掌握其适应证，以保证治疗效果。同时，术中应置T管经过吻合口从空肠盲袢引出体外，以起到支撑和引流的作用，为术后胆道镜提供有利通道。
, 百拇医药
综上所述，通过胆肠Roux-en-Y吻合术后胆道镜观察得知，胆肠反流、肝内外胆管的狭窄是造成术后结石复发的主要原因。在手术过程中尽注意解决胆管狭窄、有效地防反流，是预防术后结石复发的有效方法。
参考文献
[1]顾奇云,俞冬,盛林林.217例肝胆管结石治疗体会[J].肝胆外科杂志,2006,14(1):32~34.
[2]何效东,崔泉,赵晓雷等.肝切除术治疗肝胆管结石316例报告[J].中国普通外科杂志,2007,16(2):111~113.
[3]吴金术,彭创.肝胆管结石综合诊治体系[J].中国医师杂志,2007,9(9):1153~1155., http://www.100md.com(孙海)
【关键词】肝胆管结石 胆肠吻合术 胆道镜
中图分类号：R657.4 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)6-141-02
肝胆管结石是临床常见病症，其发病原因较为复杂，发病时常伴有肝脏及胆道病变，给临床诊治带来一定的困难。肝管空肠Roux-en-Y胆肠内引流术是治疗肝胆管结石较常用的手术方法，对胆道引流效果较好，同时此方法也存在一定的弊端，如引起胃肠道内分泌调节紊乱、胆肠反流等情况。我院对胆管空肠Roux-en-Y吻合术存在的反流情况进行分析，现报告如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取2008年1月至2009年1月来我院行胆肠吻合术的肝胆管结石患者58例，男32例，女26例，年龄24-69岁。所有患者均与手术中行胆道镜检查、取石治疗。
1.2 方法 所有患者均采用胆道镜进行检查，行胆肠Roux-en-Y吻合术时注意旷置空肠袢的长度40-50cm，并于距肠-肠吻合口近端10cm处附加输出袢人工乳头瓣膜以防止发生反流情况。术后经T管窦道常规行胆道镜检查，以探查肝内外胆道及胆肠吻合口、反流情况，同时做好记录。
2 结果 经观察分析得知，58例行胆肠吻合术的肝胆管结石患者的反流及结石复发情况均得到有效控制，2例合并存在胆管狭窄者，通过胆道镜辅助取石、胆管气囊扩张等方法，使患者病情均得到有效治疗，随访未见严重不良情况发生。
3 探讨
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3.1 肝胆管结石治疗原则
临床常用治疗肝胆管结石的外科方法较多，而肝胆管结石治疗原则应尽量清除病灶，取尽结石，解除狭窄，并建立通畅的胆道进行引流，可有效防止肝胆管结石复发情况发生。同时，在治疗中应根据患者肝内胆管结石的数量及分布范围、肝胆管狭窄的程度和部位、肝脏病理改变及患者全身情况综合选择合理的手术方式[1]。手术方式的选择取决于肝损害的程度及发生胆管结石的范围，手术应尽量保留胆道生理通道[2]，在病变严重的情况下，重建胆道通道，也可对病情得到有效治疗[3]。
3.2 术前诊断
由于发生肝胆管结石时，患者肝脏及胆道病变情况较为复杂，同时，患者的年龄、结石部位、肝胆管狭窄程度、有无其他合并症等因素存在一定差异，因此，术前对患者进行评估对临床诊断及治疗具有一定的价值。可采用各种检查方法全面掌握胆道系统病变情况，确定结石部位及形态大小以辅助治疗。在影像学检查中，对术前结石的诊断和定位上可采用磁共振胰胆管造影检查，以提高手术治疗效果[4]。同时，应根据患者的具体情况选择合理的手术方法，尽量减少结石残留。如遇结石较多或不易取尽情况时，可联合胆道镜和术中胆道造影等辅助方法进行治疗，从而降低结石残留的发生率，保证治疗效果。
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3.3 胆肠吻合术
胆管空肠Roux-en-Y吻合术后最为常见的并发症为反复发作性胆管炎。病症发生时患者常表现为周期性的发热、寒战、肝功不全或出现黄疸。慢性反流性胆管炎可导致吻合口狭窄、结石复发，严重者可出现肝脓肿、肝功能衰竭情况，严重影响患者的生命健康。有研究表明，术后肠液反流和反复发作胆管炎是引起吻合口狭窄的主要原因之一，此外胆管特殊的血供方式、使用的吻合材料以及手术的方式也是发生术后吻合口狭窄的原因。吻合口狭窄可严重影响手术的成功与否，应引起注意。而对于肝内胆管结石患者，吻合口狭窄是导致结石复发的主要原因。在胆肠吻合手术中注意以下几点可对减少术后吻合口狭窄具有积极意义：高位吻合、吻合口够大、无张力；胆管空肠黏膜对黏膜缝合，减少不可吸收丝线的使用，结打在浆膜外；胆管空肠端行侧-侧吻合[5]；胆肠吻合口安置适当直径的引流管支撑。
3.4 胆管狭窄处理措施
胆管狭窄及引流不畅是结石残留和复发的重要原因[6]，术中对胆管狭窄可采用：扩张或切开整形后支撑引流，内径扩大后应置支撑引流；狭窄部整形后，与肠道吻合或以肠壁、胆囊壁修补。主要适于肝门狭窄患者；连同狭窄在内的肝部分切除，同时解决病变和结石。有报道指出，肝胆管结石合并胆管狭窄者可达50%。在进行肠吻合术时应全面掌握其适应证，以保证治疗效果。同时，术中应置T管经过吻合口从空肠盲袢引出体外，以起到支撑和引流的作用，为术后胆道镜提供有利通道。
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综上所述，通过胆肠Roux-en-Y吻合术后胆道镜观察得知，胆肠反流、肝内外胆管的狭窄是造成术后结石复发的主要原因。在手术过程中尽注意解决胆管狭窄、有效地防反流，是预防术后结石复发的有效方法。
参考文献
[1]顾奇云,俞冬,盛林林.217例肝胆管结石治疗体会[J].肝胆外科杂志,2006,14(1):32~34.
[2]何效东,崔泉,赵晓雷等.肝切除术治疗肝胆管结石316例报告[J].中国普通外科杂志,2007,16(2):111~113.
[3]吴金术,彭创.肝胆管结石综合诊治体系[J].中国医师杂志,2007,9(9):1153~1155., http://www.100md.com(孙海)