泪囊鼻腔吻合术后溢泪原因分析
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【摘要】目的 探讨泪囊鼻腔吻合术后出现溢泪并发症的原因分析。方法 收集整理本院2007年2月至2010年1月期间采用泪囊鼻腔吻合术后出现溢泪并发症20例的病理病例进行分析。结论 慢性泪囊炎患者行泪囊鼻腔吻合术后溢泪原因主要为手术后吻合口过小甚至吻合口完全闭塞，引起重建的泪囊鼻腔引流道再次完全阻塞或不全阻塞,从而导致泪液潴留继发感染。
【关键词】泪囊鼻腔吻合术 溢泪 原因分析
中图分类号：R777.23 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)6-144-02
许多中老年女性容易患慢性泪囊炎，此疾病主要是因为泪囊粘膜出现卡他炎症或者是化脓性炎症。而这种疾病只有通过手术才能得到治愈，泪囊鼻腔吻合术就是临床常用的手术方式，然而该手术方式不断地进行改进，治疗效果有时候并不能取得满意的效果，有一少部分患者术后容易出现溢泪或者是溢脓的现象，为此患者常感到十分痛苦，医生在处理时也较为也只有再次进行手术[1]。为此，本文探讨我院2007年2月至2010年1月期间采用泪囊鼻腔吻合术后，出现溢泪并发症的患者20例进行分析，以提高手术治愈率和减轻患者的痛苦。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集整理我院2007年2月至2010年1月期间采用泪囊鼻腔吻合术后，出现溢泪并发症的患者20例，患者均为女性，均符合泪囊鼻腔吻合术的手术指征。平均年龄52.5±7.5岁，患病眼睛共20只，复发时间在术后平均3.5个月。
1.2 手术方式
皮肤切口：在内眦内侧3mm，内眦韧带上3mm起沿鼻翼皱槽切开皮肤长约2cm。暴露泪囊窝：钝性分离软组织，找到泪前嵴，在泪前蟠前2mm用刀尖切开其骨膜，用骨膜分离器沿泪囊窝分离骨膜，使骨膜连同泪囊一起离开泪囊窝。造骨孔：可用电钻、手凿或咬骨器以造—个长l5mm、宽lOmm椭圆形骨孔。上界平内毗韧带，前界在泪前嵴前2~3mm，下界至鼻泪管上口，后界在泪颔缝[2]。泪囊鼻腔吻合：将骨孔内鼻粘膜和泪囊各作一“I”形切开，分别将前、后叶对缝二针，在前叶结扎前从切口放人二端带线的胶管，一端送人鼻腔，引线固定在鼻翼旁，一端从泪囊顶端缝双线由皮肤穿出，垫皮圈后收紧结扎，以防胶管滑人鼻腔。结扎前叶。皮肤缝合：皮下软组织及皮肤分层间断缝合，术后轻加压包扎，5天拆线，7天抽管。术后应进行数次泪道冲洗。
1.3 术后随访结果
初次手术后，所有患者出现溢泪并发症多在术后1个月至6个月，平均3.5个月，与同时期慢性泪囊炎患者采用泪囊鼻腔吻合术的无并发症患者220例，328只眼，相比较分析，发生溢泪的患者眼数占总眼数的5.75%，占总人数的9.09%，溢泪并发症的发生于同期未发生并发症的患者比较，有统计学差异，(P<0.05)，说明手术效果较为满意(见表1)。
表1 同期手术溢泪并发症发生比较
20例患者均再次进行手术治疗，再次手术与初次手术治疗时间间隔在1.5年至3.5年之间，患者术后15例治愈，5例好转，再次手术后随访无溢泪并发症出现，基本通畅，手术取得良好的治疗效果。
1.4 统计分析
使用Spss15.0统计软件进行统计分析，进行x2检验，计数数据采用率表示。P<0.05为具有统计学意义。
2 讨论
慢性泪囊炎患者行泪囊鼻腔吻合术后溢泪原因主要为手术后吻合口过小甚至吻合口完全闭塞，引起重建的泪囊鼻腔引流道再次完全阻塞或不全阻塞,从而导致泪液潴留继发感染[3]。在正常情况下，泪液进入泪囊是通过虹吸作用，由于泪囊及周围组织的压迫使得泪液进入鼻腔，而在泪囊鼻腔吻合术后，破坏了泪囊及周围组织的压迫作用，因此泪液进入泪囊主要依靠术后重建的泪囊鼻腔引流管的引流作用，而这种引流作用只与吻合管管腔的直径有关，或完全闭塞或局部狭窄，即使没有完全的闭塞，也可引起溢泪或溢脓。
手术吻合管腔的大小主要是由鼻粘膜孔、泪囊孔的大小、前唇的高度、宽度，鼻粘膜和泪囊间的宽度，以及炎症情况和患者机能增生修复能力来决定。施行正常标准的鼻腔泪囊吻合术手术，大部分病例效果较好，对部分患者来说，可引起吻合口的过小。患者的炎症情况也与手术效果有关，若患者是一个瘢痕体质、术后早期出现感冒、鼻腔内的慢性炎症情况等等。均有可能引起再次的堵塞[4]。引起泪道再次阻塞的常见原因是:(1)设置的手术骨窗大小不合适，位置不恰当。因为泪总管开口多位于内眦韧带后下方，骨窗过小或位置偏低，泪总管开口不能完全暴露，增生的黏膜及瘢痕组织易将其阻塞；骨窗位置偏高，则下方易形成瘘道，造成泪液潴留，继发感染而阻塞泪道。(2)存在手术未切开或未完全切开的泪囊，可能因为泪囊部位解剖结构关系不明白，泪囊部位未全层手术切开，或仅切开部位偏小；有的患者手术只在泪囊上方切开与鼻粘膜瓣吻合，使下方出现瘘袋，引起泪水停留引发感染。(3)泪囊鼻粘膜吻合瓣脱落堵塞泪道。(4)骨孔处残留鼻黏膜增生、泪囊腔内瘢痕组织增生收缩以及腔内肉芽组织增生，亦可造成泪道再次阻塞[5]。
为了防止手术后溢泪并发症的发生，手术过程或者在操作中应该注意以下几个方面：1.熟练掌握泪器和鼻腔部位的解剖结构，注意在手术中保留正常的解剖形态。内眦部位的韧带在手术中不能将其切断, 在手术前尽量要求做泪囊的影像学检查。2.避免手术出血过多，保持手术通道的清洁。手术前应做好准备工作，将肾上腺素纱布填充鼻腔进行浸润麻醉，注意操作的正确性；泪骨纸板穿破过程中,动作要轻缓，避免粘膜因骨刺刺破出血；手术完成后用生理盐水反复冲洗。3.手术骨孔大小应尽量大，为修复提供更好的条件，并且为了引流方便，开窗位置应尽量向下。4.泪囊与鼻粘膜开窗位置应有对应关系，避免因相互的遮掩妨碍手术，使开孔缩小。5.鼻粘膜严重撕裂或泪囊瓣偏小温和存在问题的患者, 应采取直接扩大骨窗孔，置入碘仿纱条，皮下缝合，3天以后取出。以此将手术结果做的更加满意，减轻患者痛苦。
参考文献
[1]李利文,方晏红.12例泪囊鼻腔吻合术复发的临床分析[J].医学理论与实践,2010,23(8):973-974.
[2]王宇雷,冯彩霞,等.泪囊鼻腔吻合术后复发泪道阻塞的鼻内镜治疗[J]. 眼外伤职业眼病杂志(附眼科手术),2009,31(6):457-456. ......
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