高血压病例社区个体化管理对血压控制效果观察
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【摘要】目的 通过对社区内高血压患者实施个体化管理，观察社区个体化管理后，血压控制的效果。方法 通过对观察对象一年的个体化管理，把患者一年前后在高血压疾病知识，生活方式、服药依从性、血压控制及心脑血管疾病发生等情况，以调查问卷和体检的方式采集数据，进行分析，得出结论。结果 实施个体化管理1年后，患者服药率、血压控制率分别由51.2%、32%提高到86.15%、59.23%，心脑血管发病率由16.15%下降到4.62%，不良生活方式均有改善。结论 通过高血压病例社区个体化管理能提高患者自我管理能力，改变不良生活习惯，提高规范服药率、血压控制率，减少心脑血管并发症的发生。
【关键词】高血压 个体化管理 血压控制
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)6-151-02
随着社会的进步和人们生活方式的改变，我国心脑血管疾病患病率及其危险因素逐年增加，而高血压病既是一种最常见的心血管疾病，又是心血管疾病的独立的、持续的危险因素。提高高血压病人的疾病知识水平，改变其不健康的生活方式，提高治疗率，血压控制率，减少心脑血管疾病的发生率是十分必要的。我们于2009年12月至2011年12月对130例高血压病人，进行了一年的个体化管理，取得了一些成效，现报道如下：
1 材料和方法
1.1 对象
2009年10月-12月通过门诊及体检发现的高血压病人，符合以下条件者130例为调查对象，其平均年龄62.4岁，其中女71例，男59例，纳入条件为：①本社区常住居民；②年龄在35岁—75岁之间；③确诊为原发性高血压患者，诊断标准符合中国高血压防治指南2005版诊断标准；④至少有一项可改变的心血管危险因素，如超重、吸烟、饮酒、缺乏运动、负性情绪、咸食等。
1.2 方法
1.2.1 所有管理对象在管理前后全身体检，内容包括：血压、血糖、心电图、尿10项、眼底检查、腰围、腹围、BMI。并填写问卷调查表，调查内容包括一般情况，生活方式，服药治疗，高血压知识掌握情况。填写标准：体质指数BMI23-25为超重，≥25为肥胖，根据最近12个月的乙醇摄入总量计算日均乙醇摄入量(g/d)乙醇摄入量男性≥30g/d，女≥20ml为过量饮酒;每日摄盐量>6g为咸食;吸烟，现在吸烟;不愉快情绪：焦虑、愤怒、恐惧、沮丧、悲伤、不满、忧郁、紧张等,有以上情绪者称为负性情绪;适量运动指有氧运动，每周3-5次，每次运动强度至心率=170一年龄，服药依从性指是否遵照医嘱服药。
1.2.2 个体化管理方法
1.2.2.1 由2名全科医生，2名护士，组成管理小组，成员均通过高血压规范化管理培训，掌握了高血压防治知识，健康教育技能，质量控制要点，具有独立和协作开展病例管理的能力。
1.2.2.2 为管理对象建档、评估，制定个体化管理计划，确定个体化管理目标(包括不良生活方式改变目标，血压控制目标)。
1.2.2.3 落实管理计划：A.健康教育，每月举行1-2次健康讲座与咨询，根据管理对象的不同情况有针对性的开展不同主题的健康讲座；B.监测血压频率，按高血压危险分层制定监测血压频率，一般患者至少每周监测血压2次，高危患者一天监测至少2次。C.定期随访，用药指导；随访内容有生活方式，血压，并发症情况，用药情况，进行再次评估和调整管理方案。一年至少保证6次随访D.年终评定时再次全面体检及问卷调查。
1.3 统计学方法
所有数据输入Excel2007数据库，以P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。
计数资料的描述以率和构成比表示，采用X2检验。
2 结果
2.1 130例高血压患者管理前后生活方式改善情况(n，%)
2.2 规范管理前后三率改变情况(n，%)
遵照医嘱服药的为规律服药;收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg为血压控制良好，2周内因心脑血管疾病发病治疗的为发病。
3 讨论
原发性高血压病是一种生活方式相关性慢性疾病，是脑卒中和冠心病等心脑血管疾病的主要危险因素，本资料管理前高血压患者的治疗率为46.92%，控制率为33.85%，说明本社区高血压人群的治疗率和控制率仍偏低，通过一年的个体化管理，患者治疗率和控制率都有明显提高，。
本资料管理前后高血压危险因素，如咸食，缺乏运动得到明显改变，超重，饮酒，吸烟、负性情绪、也有改善。
本社区在以往慢病管理的基础上突出个体化,针对不同个体的问题制定个体化干预计划。针对不同人群，分类开展不同内容的健康讲座及咨询,使患者掌握正确的健康理念，自觉地采纳有益于健康的生活方式，规律服药。督促患者落实计划，定期复查随访，最终提高高血压治疗率及控制率。
综上所述，在社区开展以提高患者自我管理能力 ......
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