危重症患者心肌肌钙蛋白的临床研究
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危重症患者的病死率很高(15~25%)，危重症患者的心肌损伤发生率可达15~20%，而发生心肌损伤患者病死率达40%。心肌肌钙蛋白(cardiac troponin, cTn)是心肌损伤敏感而特异的标志物,可反映微灶心肌坏死,在诊断急性心肌梗死及筛选冠状动脉严重病变患者时有较高应用价值；心肌肌钙蛋白CTn是心肌细胞器结构蛋白的一种,由结构和功能各不同的3个亚单位(CTnT、CTnI、CTnC)组成,参与肌肉收缩和舒张过程中钙离子激活的调节。cTn升高不仅见于严重心肌缺血导致的心肌损伤,任何心肌供氧与耗氧失衡均可引起cTn不同程度升高。CTnI 与骨骼肌无交叉反应，故在诊断特异性上CTnI优于CTnT。本研究旨在通过早期检测cTnI以探讨危重病患者病情严重程度及在评价预后中的作用，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年11月至2010年12月就诊于太原市人民医院急诊科的56例患者，其中男性36例，女性20例，年龄(71.96±9.83)岁。其中脑血管病22例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭3例，冠心病和心力衰竭10例，急慢性肾功能不全8例，重症感染5例，肝硬化1例，一氧化碳中毒3例，其他急危重病4例。入选标准：APACHE Ⅱ评分值≥16分的危重病患者。排除标准：急性心肌梗死、心肺脑复苏术后、电除颤、心脏手术后患者。
1.2 研究方法
所有患者入院后给予心电监护、血压、血氧饱和度、血气分析检测，进行APACHE Ⅱ评分，并在就诊20分钟内采用免疫层析法检测cTnI。实验数据标准cTnI<0.10ug/ml为阴性，cTnI≥0.10ug/ml为阳性。
1.3 统计学方法
计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计数资料以百分率表示。采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计数资料进行x2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
cTnI正常组与cTnI升高组病例中低血压发生率、心律失常发生率、心力衰竭发生率及病死率比较，见表1。在56例为重病患者中19例存在心肌损伤(cTnI升高)，发生率为33.93%。伴有心肌损伤的患者低血压发生率、心律失常发生率(室性早搏，室性心动过速、房性早搏、室上性心动过速、心房颤动、心房扑动)发生率、心力衰竭的发生率均明显增高，差异具有统计学意义(P<0.05);本组病例总病死率41%，无心肌损伤(cTnI正常)患者病死率24.32%,有心肌损伤(cTnI升高)患者病死率高达73.68%，两者之间比较差异具有统计学意义(P<0.01)。
表1 cTnI正常组与cTnI升高组临床指标的比较(例，%)
APACHE Ⅱ评分组与cTnI检测结果比较见表2，结果显示，APACHE Ⅱ<25分与APACHE Ⅱ≥25分两组之间cTnI阳性率比较差异具有统计学意义(P<0.05)。
表2 APACHE Ⅱ评分组与cTnI检测结果比较(例，%)
死亡组与存活组cTnI检测结果比较见表3。结果显示，两组之间cTnI阳性率比较，差异有统计学意义(P<0.005)。
表3 死亡组与存活组cTnI检测结果比较(例，%)
3 讨论
在非冠状动脉综合征危重病中可能存在有血清心肌肌钙蛋白升高,许多学者认为这种升高与危重病合并心肌损伤密切相关。危重病合并心肌损伤较隐匿,通过常规心电图和超声心动图诊断敏感性低,常被临床忽视,但当这种心肌损伤发展为严重心功能障碍或心衰时,临床采取措施已晚,大大增加了危重病患者的病死率。对危重病患者进行血清心肌肌钙蛋白测定可帮助临床及时发现心肌损伤,采取合理治疗,有效降低危重病患者死亡率。
患者发生这种隐匿性心肌损伤,正是这种容易被临床忽视的心肌损伤造成危重病患者死亡率和各种并发症的概率居高不下。Hamilton等[1]提出肺动脉栓塞、肾功能衰竭、蛛网膜下腔出血、败血症、子痫和化疗也可造成血清肌钙蛋白浓度升高。高水平血清肌钙蛋白不仅存在于急性冠脉综合征患者,还可能存在于危重患者,所以每一个肌钙蛋白升高的危重患者不应仅仅局限于诊断为急性心肌梗死[2]。
血清CTnI在危重病患者中异常升高的释放动力学特点与心肌梗死不一致,急性心肌梗死产生的根本原因是冠状动脉血栓形成,血栓引起血管内机械性阻塞而导致心肌细胞严重而持久的急性缺血致大量缺血坏死,此时血清CTnI急剧升高;而危重病合并心肌损伤患者呈较长时间平缓的抬高曲线,无明显的峰值。这种引起心肌损伤的机制,众说纷纭,包括缺氧学说、低血压和低血容量学说、电解质失衡学说、内分泌紊乱学说、炎症介质和细胞因子学说,还有人提出危重病的应激状态、某些复苏治疗措施也会损害心肌细胞,引起血清肌钙蛋白升高。本研究对56例危重病患者cTnI检测结果显示：心肌损伤的发生率为33.93%。cTnI正常与cTnI升高两组病例中低血压发生率、心律失常发生率、心力衰竭发生率及病死率比较差异有统计学意义(P<0.01)。说明危重症患者心肌损伤的发生率高，cTnI阳性的患者心血管并发症高且病死率高，在临床诊治时需予以识别和早期干预措施，以提高危重病抢救成功率；本研究与国外文献报道相似[3]，APACHE Ⅱ<25与APACHE Ⅱ≥25两组之间cTnI阳性率比较差异具有统计学意义(P<0.01)。死亡组与存活组cTnI阳性率比较差异有统计学意义(P<0.01)。说明cTnI检测对危重症患者的病情严重程度及预后有重要的预测价值。
高水平的血清肌钙蛋白是危重病患者高死亡率的危险因素,应该得到临床高度重视[4]。血清CTnI在评价危重病患者合并心肌损伤中发挥重要作用,应尽早对危重病患者进行血清心肌肌钙蛋白检测,以便早期准确地发现心肌损害,对于降低合并心肌损伤危重病患者的死亡率有重要意义。
参考文献
[1]Hamilton JS,Sharpe PC. Two cases of inflammatorymuscle disease presenting with raised serum concentrations of troponin T [J] ......
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