外来农民工高血压社区管理及效果评价
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【摘要】目的 评价规范化社区管理对外来农民工高血压病的防治效果。方法 以社区内36例外来农民工高血压为研究对象，进行社区规范化管理，一年后分析干预效果。结果 经过社区管理，36例外来农民工高血压的管理率、控制率、用药依从性、高血压知识知晓率、满意度有了明显提高。结论 高血压社区管理可以显著控制外来农民工高血压患者的血压，改善其不良习惯，是高血压防治的重要模式。
【关键词】高血压 社区 管理
中图分类号：R544.1 文献标识码：A 文章编号：1005-0515(2011)6-028-02
【Abstract】ObjectiveStandardized evaluation of foreign migrant workers community management control effects of hypertension. Methoels Exceptions to the community of migrant workers within the 36 subjects with hypertension to conduct community-standardized management, one year after the intervention effect analysis. Results Through community management, and 36 exceptions to the management of migrant workers rate of hypertension, control rates, medication compliance, hypertension knowledge and awareness, satisfaction has significantly improved Conclusion Community management of hypertension can significantly control the migrant farm workers blood pressure in hypertensive patients to improve their bad habits, is an important model for hypertension
【Key Words】Hypertension Community Management
高血压是全世界发病率最高、并发症最多、病死率较高的心血管疾病,是导致冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血栓形成、老年性痴呆等多种疾病的元凶。高血压社区规范化管理是高血压患者取得良好临床疗效、减少并发症的重要措施，是目前开展最广泛的管理模式[1]。随着社区卫生服务的不断发展，常住居民，尤其老年高血压，社区管理越来越得到重视，对其研究也越来越多[2]。但是流动人口，如外来农民工高血压患者的社区管理，还没有引起足够的重视，其报告也较少见。我们在社区卫生服务工作中，对36例外来农民工按照深圳市高血压管理要求进行规范化管理，取得较好成效，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 36例患者均是非深圳户籍人口，来自全国10个省市，都在本社区企业工作。工作时间1年至5年不等。年龄：20-30岁6例，30-40岁23例，40-50岁7例。婚姻：36例患者均已婚，两地分居24人，夫妻同居12人；性别：男性26例，女性10例；文化程度：小学8人，初中24人，高中3人，大学1人；工作性质：一线工人29人，办公室文员6人，管理者1人。
1.2 患者情况 36例患者中病程<1年15人(构成比42%)，1—5年人18(构成比50%)，6—10年3人(构成比8%)。高血压分级情况：1级高血压29人(构成比80%)，2级高血压5人(构成比15%)，3级高压血2人(构成比5%)。
2 社区管理措施
2.1 管理团队 由1名全科医生和1名全科护士组成一个高血压管理团队。每个团队负责管理5-10名高血压患者。团队负责高血压患者的建档、随访、健康教育、用药指导、健康咨询及转诊时与医院专科医生的联系沟通等。患者回家需要向高血压管理小组报告、登记，返厂后要报告，并及时监测血压。
2.2 规范化评估 初诊者询问病史、家族史、生活习惯,检查双上肢血压、心率、听诊(心肺、血管杂音) 。心电图和实验室检查:血、尿常规,空腹血钾、血糖、血脂、肌酐、尿酸等。必要时检查: X线/肾素,醛固酮/超声/影像;危险分层。
2.3 基线调查 凡自愿服从社区高血压管理的患者要接受基线调查，调查内容重点有健康状况，首诊血压，血压认知情况，治疗情况，遵医性及日常行为等。
2.4 分级管理办法
高血压分级管理内容表
2.5 健康教育内容 高血压的定义及高血压的危险因素：肥胖、长期高盐饮食，吸烟、过量饮酒、精神紧张。健康生活方式：低盐低脂饮食，多食新鲜蔬菜和水果，补充适当蛋白质和钙；适当运动和锻炼，注意劳逸结合，禁烟限酒，情绪稳定，保证适当的休息和睡眠。定期监测血压的重要性。高血压的并发症：心、脑、肾损害。高血压危险分层的概念和意义。药物治疗：根据病情合理用药，坚持长期规律用药，选择每日最佳用药时间，注意降压药的不良反应。高血压是可以治疗并可以预防的。
健康教育方法：就诊时一对一、面对面开展健康教育，或者家访(电话访视)时进行。每月一次健康教育讲座。不定期发放宣传资料。
2.6 非药物治疗措施 包括改善生活方式，消除不利于心理和生理健康的行为和习惯，如：减重、合理膳食、增加体力活动和减轻精神压力和戒烟、限酒。
2.7 药物治疗与指导 根据患者的年龄、病程、血压水平、合并症种类以及器官损伤程度进行个体化指导和治疗。高血压药物治疗时从最小有效剂量开始；为达到满意降压效果同时有效防止靶器官损害，选择每日一次给药而有持续24小时作用的药物，尽量使24小时内血压稳定于目标范围内。注意特殊人群如肾功能不全者以及合并糖尿病患者等的用药 ......
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