经腹直肌探查切口在胆囊摘除术中的应用价值
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【摘要】目的 探讨经腹直肌探查切口在胆囊摘除术中的应用价值。方法 选取2008年11月至2009年10月间我院行开腹胆囊摘除术患者87例，分为对照组(经肋缘下切口手术)32例和观察组(经腹直肌探查切口手术)55例，术后随访5～28月，观察对比两组手术方式的临床疗效，记录相关数据，进行统计学分析。结果 全组术后无胆瘘、十二指肠瘘患者；经肋缘下切口手术组术后2～3天恢复饮食，出现切口脂肪液化3例、切口出血感染1例；经腹直肌探查切口手术组术后3～4恢复饮食，无切口积液感染病例。术后随访5～28月，随访中经肋缘下切口手术组出现经常性切口疼痛21例，其中明显体力减弱7例；经腹直肌探查切口手术组出现经常性切口疼痛3例，无体力减弱患者，出现一过性粘连性腹痛患者2例，均于短暂控制饮食后自行缓解。结论经腹直肌探查切口在胆囊摘除术中具有安全可行、操作简便、术后并发症少及患者身体恢复等优点，并且明显优于经肋缘下切口手术，值得在临床上推广应用。
中图分类号：R657.4 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)6-070-02
2008年11月至2009年10月间，我院共行开腹胆囊摘除术87例，其中经肋缘下切口手术32例，经腹直肌探查切口手术55例，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2008年11月至2009年10月间，共行开腹胆囊摘除术患者87例，本组患者年龄33～67岁，男性58例，女性29例；均经临床检体及超声明确诊断。其中胆囊结石慢性胆囊炎择期手术35例，32例经肋缘下切口完成手术，3例合并黄疸不排除继发胆总管结石患者经腹直肌探查切口手术，同时行胆道探查T管引流1例；急性胆囊炎胆囊积液、胆囊坏疽共52例，均经腹直肌探查切口完成手术，因合并黄疸、胆总管增粗不排除继发胆总管结石同时行胆道探查8例。分为对照组(经肋缘下切口手术)32例和观察组(经腹直肌探查切口手术)55例，术后随访5～28月，观察对比两组手术方式的临床疗效，记录相关数据，进行统计学分析。两组患者从年龄、性别及病程等各方面均无明显差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 对照组(经肋缘下切口手术)采取常规连续硬膜外麻醉，以墨菲氏点为中心(胆囊底部)，行肋缘下斜切口，长约5～8cm(具体视患者体型而定)。首先切至腹外斜肌腱膜，接着选取腹直肌外缘纵向切开腹直肌前鞘，将腹直肌肌束向内侧牵拉，使其充分显露，约为8cm×8cm的可操作区域，切开腹膜后，用窄舌型拉钩向内牵拉，腹壁钩将肋缘向上牵拉，再用大弯钩将腹膜向下牵拉，最好常规切除胆囊，仔细检查止血，腹腔不作常规引流，关腹。
1.2.2观察组(经腹直肌探查切口手术)选用持续硬膜外麻醉或全麻。病人采取略垫起肝区或仰卧位，右上腹经腹直肌切口，长约4～6cm，上端距肋2.0cm。开腹后先探查肝胆周围解剖关系等，评估适合行小切口胆囊切除术后，使用小拉钩充分显露胆囊，在Winslow孔、十二指肠前方及胆囊三角处各置一块小纱垫，内侧用1把小S形拉钩，外侧及下方各置1把小号直角拉钩将内、外、下3个方向牵开，推开胃肠网膜及肝圆韧带，充分显露胆囊三角区，用血管钳钳夹将胆囊体上提，清晰判断胆总管、胆囊管及肝总管直接关系。游离胆囊管及胆囊动脉，胆囊动脉离断结扎，并距胆总管0.5～1.0cm处胆囊管结扎离断。胆囊管离断后，提起胆囊，边牵拉边锐、钝性结合将胆囊游离切除。若遇到切除特别困难的胆囊(如萎缩性胆囊炎、Mirrzzi综合征等)，胆囊三角致密粘连，则按逆行切除法剥离至胆囊颈部并确认后在颈部横断切除胆囊，近端敞开，在直视下内外结合继续解剖至胆囊管后予以结扎。根据具体情况判断缝合胆囊床方式，不放置引流，分层关腹，切口用可吸收线皮内缝合，或用蝶形胶布，“创可贴”拉拢。
1.3 统计学方法 本组数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计量单位采用X±S表示，组间比较采用均数t检验，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
全组术后无胆瘘、十二指肠瘘患者；经肋缘下切口手术组术后2～3天恢复饮食，出现切口脂肪液化3例、切口出血感染1例；经腹直肌探查切口手术组术后3～4恢复饮食，无切口积液感染病例。术后随访5～28月，随访中经肋缘下切口手术组出现经常性切口疼痛21例，其中明显体力减弱7例；经腹直肌探查切口手术组出现经常性切口疼痛3例，无体力减弱患者，出现一过性粘连性腹痛患者2例，均于短暂控制饮食后自行缓解。见表1
表1 术后随访5～28月两组手术方式疗效对比[n%]
由表1可见，两组患者恢复饮食时间无明显差异(P>0.05)，观察组在切口脂肪液化、出血感染、疼痛及体力减弱方面均明显优于对照组，差异显著(P<0.05)，观察组总有效率为94.6%，对照组总有效率为75.0%，两组疗效对比差异显著(P<0.05)，具有统计学意义。
3 讨论
腹直肌的小切口胆囊切除术，是在小切口胆囊切除基础上改进应用探索的一种新型手术方式，使手术操作时间短、直观、经济、且无胆道狭窄、气腹及肠粘连等并发症。对比以往小切口手术的最大优点是患者术后疼痛明显减轻，手术的损伤程度明显低于普通的胆囊切除术，因此患者体力恢复较快。有本文统计可见，两组患者恢复饮食时间无明显差异(P>0.05)，观察组在切口脂肪液化、出血感染、疼痛及体力减弱方面均明显优于对照组，差异显著(P<0.05)，观察组总有效率为94.6%，对照组总有效率为75.0%，两组疗效对比差异显著(P<0.05)，表明经腹直肌探查切口在胆囊摘除术中明显优于经肋缘下切口手术，具有良好的临床应用价值。
目前LC在发达地区已成为胆囊结石胆囊炎的首选术式(1)，但在西部基层医院，经典开腹胆囊摘除术仍是胆囊结石胆囊炎的主要术式；由于经肋缘下切口顺皮纹方向，术后切口瘢痕小较为隐蔽，且对腹腔肠管影响小术后不易出现粘连性腹痛而成为常规(2)，但需离断腹壁肌肉，术野暴露局限也是其固有的缺陷，勉强在不延长切口情况下完成手术常导致切口组织严重挫伤，也增加了手术的风险；对肝门局部粘连重、合并黄疸可能需同时行胆道探查的患者，即使在将LC作为常规术式的医院，也选择经腹直肌探查切口手术，以确保手术安全。由于我院地处高寒地区，以病情迁延、局部炎症粘连重的患者及急诊患者居多，同时术后体力的恢复也应成为外科医师选择手术方式时考虑的因素，在本组病例中经腹直肌探查切口手术患者占63.2%(55/87)，未出现严重粘连性腹痛患者，由于不离断腹壁肌肉 ......
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