手术中诊断嗜鉻细胞瘤5例麻醉和管理
【摘要】目的 探讨术中诊断嗜鉻细胞瘤的麻醉和管理 。方法 5例患者2例采用腰硬联合麻醉，3例以丙泊酚瑞芬太尼、维库溴安等全麻，当分离肿瘤时血压升高，加深麻醉降压，抽血检查儿茶酚胺，建立完善的血液动力监测，切除肿瘤后收缩压低于90mmHg时用去甲肾上腺素升压。结果 5例患者均获得充分的麻醉效果，安全完成麻醉和手术。结论 适当偏深的麻醉、完善的检测以及根据血液动力学实施降压和升压措施是保证患者安全的关键。
【关键词】术中诊断 嗜鉻细胞瘤 麻醉
中图分类号：R614 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)7-113-02
嗜鉻细胞瘤由于由源性儿茶酚胺分泌过多导致高血压等，一系列病理生理变化，同时由于术前误诊，未进行术前准备，术中操作导致血液动力学急剧变化，使手术和麻醉具有更大的复杂性，本文就我院5例术中诊断的嗜鉻细胞麻醉资料进行回顾，报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料 5例患者，男4例，女1例，年龄32~67岁，ASA Ⅰ～Ⅲ级，2例来源腹主动脉旁，1例来源于肝脏，一例来源膈肌下缘，2例患者收缩压超过180mmHg,2例患者ECG示有心肌损害，其他无明显异常。
1.2 方法 5例患者术前30min给长托宁1mg，安定10mg。持续监测生命体征，ECG, SpO2,无创血压，尿量，全麻患者测PETCO2，3例全麻病人诱导给丙泊酚3mg/kg, 芬太尼7ug/kg,咪达唑沦5mg，维库溴安8mg明视下气管插管，控制R, PETCO235~45mmHg酌情吸入安氟醚,术中持续输注丙泊酚100~150ug/kg/min,瑞芬太尼0.05~2ug/kg/min和维库溴安4~8mg直至术毕，2例患者连续持硬外麻醉，穿刺点为T10~11 ,T11~12间隙，置入硬外导管，经导管推注0.894%罗哌卡因3ml,确认无全脊麻后分次推注0.894%罗哌卡因7~10ml，使平面上达T6~7,下达L4~5,根据病人情况追加前量1/2-2/3维持术毕。
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2 结果
手术时间120~370min平均220min，麻醉时间140~430min，平均250min，麻醉前5例患者中2例收缩压超过180mmHg, 1例患者诱导中按压剑突下出现心率增快114次/分，血压升高195/110mmHg,停止按压心率、血压下降，即刻插管，全部5例患者分离肿瘤时血压升高240~180/120~100mmHg,HR130~110次/分，立即停止手术操作，静注乌拉地尔25mg,艾可洛尔0.5~2.0mg,同时加大 瑞芬太尼、安氟醚的用量、3~5min后即降至180~130/110~90mmHg抽血检验儿茶酚胺含量，同时进行颈内静脉、桡动脉穿刺置管测压，准备各种药品，应用羟乙基淀粉130/0.4补充血容量，经过充分准备待CVP达到8~10cmH2O、心率在100次/分以内，1例患者出现频发室性早搏，即给利多卡因控制，1例出现快速房颤，给西地兰后迅速逆转，肿瘤切除后3例病人出现收缩压低于90mmHg,于快速输液去甲肾上腺素0.01~0.15(0.04±0.02)ug.kg-1、min-1升压、5例患者出血300~2000mL、平均1250mL术中输血400~1500mL平均800mL胶体液500~1500mL,平均800mL、晶体1500mL~2500mL平均2000mL,总体均输液量3600mL。
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3 讨论
嗜鉻细胞瘤起源于嗜鉻细胞的内分泌肿瘤，嗜鉻细胞瘤分泌大量肾上腺素、去甲肾上腺素[1-2]、除此外嗜鉻细胞瘤还分泌嗜鉻粒蛋白及促肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素释放素、生长激素释放素、心钠素等多肽类激素钠，85~90%的嗜鉻细胞瘤位于肾上腺髓质，由于神经鞘起源的嗜鉻细胞瘤可分布在交感神经节颈动脉体、主动脉体化学感受器等肾上腺髓质以外的部位[3]而来源于肾上腺髓质的嗜鉻细胞瘤的主要临床表现是高血压症状、头疼、心慌和出汗。对于一些临床症状不典型异位的嗜鉻细胞瘤在术前作出准确的诊断具有一定的困难，本组5例患者基本上无嗜鉻细胞瘤典型的临床症状，故造成术前未能明确诊断，而术前充分准备和控制病情是麻醉和手术成功的关键[4]，对于麻醉前来诊断出的嗜鉻细胞瘤患者往往缺乏充分的术前准备和处理，手术麻醉的风险高、围术期死亡率高，我院5例术中诊断为嗜鉻细胞瘤后，即停止手术操作，充分准备、制定好周密方案，外科医师在操作上要轻、不能挤压肿瘤，尽早结扎滋养肿瘤的周围血管，减少儿茶酚胺进入循环，分离肿瘤前先静注酚托拉明以控制血流动力学的改变，严密监控血流动力学的变化趋势，并及时采取应对措施，本组有1例出现频发室性早搏，1例出现快速房颤，因治疗及时未发现意外，3例患者切除肿瘤后出现低血压、此时应快速补液，适当减轻麻醉深度，并迅速输注去甲肾上腺素，尽量避免或减轻低血压状态。由于嗜鉻细胞瘤以分泌去甲肾上腺素为主，此时低血压用麻黄碱，多巴胺升压效果可能不好。
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嗜鉻细胞瘤手术麻醉风险大，而术中诊断的嗜鉻细胞瘤手术麻醉风险更大，麻醉医师在术中严密观察、有条件应行血液动力学监测，同时调整适当的麻醉深度及血压是术中诊断嗜鉻细胞瘤手术成功的关键。
参考文献
[1]吴德诚，肾上腺外科疾病，见：吴阶平，主编，泌尿外科，济南：山东科学技术出版社，2001.951-1013.
[2]Christopherson R.Anesthesia for Endocrine Surgery.In:rogers MC.Prinaples and Practice of Anesthesiology. :St,louis:Mosby-Year Book Inc,1993.2035.
[3]郑利民、主编、少见病麻醉、第一版人民卫生出版社2004.80~84.
[4]文晓兵、江学成、嗜鉻细胞瘤的麻醉和管理、临床麻醉杂志、2005.7.467~468., http://www.100md.com(刘忠民 冯趁霞 冯桂真 张森)
【关键词】术中诊断 嗜鉻细胞瘤 麻醉
中图分类号：R614 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)7-113-02
嗜鉻细胞瘤由于由源性儿茶酚胺分泌过多导致高血压等，一系列病理生理变化，同时由于术前误诊，未进行术前准备，术中操作导致血液动力学急剧变化，使手术和麻醉具有更大的复杂性，本文就我院5例术中诊断的嗜鉻细胞麻醉资料进行回顾，报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料 5例患者，男4例，女1例，年龄32~67岁，ASA Ⅰ～Ⅲ级，2例来源腹主动脉旁，1例来源于肝脏，一例来源膈肌下缘，2例患者收缩压超过180mmHg,2例患者ECG示有心肌损害，其他无明显异常。
1.2 方法 5例患者术前30min给长托宁1mg，安定10mg。持续监测生命体征，ECG, SpO2,无创血压，尿量，全麻患者测PETCO2，3例全麻病人诱导给丙泊酚3mg/kg, 芬太尼7ug/kg,咪达唑沦5mg，维库溴安8mg明视下气管插管，控制R, PETCO235~45mmHg酌情吸入安氟醚,术中持续输注丙泊酚100~150ug/kg/min,瑞芬太尼0.05~2ug/kg/min和维库溴安4~8mg直至术毕，2例患者连续持硬外麻醉，穿刺点为T10~11 ,T11~12间隙，置入硬外导管，经导管推注0.894%罗哌卡因3ml,确认无全脊麻后分次推注0.894%罗哌卡因7~10ml，使平面上达T6~7,下达L4~5,根据病人情况追加前量1/2-2/3维持术毕。
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2 结果
手术时间120~370min平均220min，麻醉时间140~430min，平均250min，麻醉前5例患者中2例收缩压超过180mmHg, 1例患者诱导中按压剑突下出现心率增快114次/分，血压升高195/110mmHg,停止按压心率、血压下降，即刻插管，全部5例患者分离肿瘤时血压升高240~180/120~100mmHg,HR130~110次/分，立即停止手术操作，静注乌拉地尔25mg,艾可洛尔0.5~2.0mg,同时加大 瑞芬太尼、安氟醚的用量、3~5min后即降至180~130/110~90mmHg抽血检验儿茶酚胺含量，同时进行颈内静脉、桡动脉穿刺置管测压，准备各种药品，应用羟乙基淀粉130/0.4补充血容量，经过充分准备待CVP达到8~10cmH2O、心率在100次/分以内，1例患者出现频发室性早搏，即给利多卡因控制，1例出现快速房颤，给西地兰后迅速逆转，肿瘤切除后3例病人出现收缩压低于90mmHg,于快速输液去甲肾上腺素0.01~0.15(0.04±0.02)ug.kg-1、min-1升压、5例患者出血300~2000mL、平均1250mL术中输血400~1500mL平均800mL胶体液500~1500mL,平均800mL、晶体1500mL~2500mL平均2000mL,总体均输液量3600mL。
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3 讨论
嗜鉻细胞瘤起源于嗜鉻细胞的内分泌肿瘤，嗜鉻细胞瘤分泌大量肾上腺素、去甲肾上腺素[1-2]、除此外嗜鉻细胞瘤还分泌嗜鉻粒蛋白及促肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素释放素、生长激素释放素、心钠素等多肽类激素钠，85~90%的嗜鉻细胞瘤位于肾上腺髓质，由于神经鞘起源的嗜鉻细胞瘤可分布在交感神经节颈动脉体、主动脉体化学感受器等肾上腺髓质以外的部位[3]而来源于肾上腺髓质的嗜鉻细胞瘤的主要临床表现是高血压症状、头疼、心慌和出汗。对于一些临床症状不典型异位的嗜鉻细胞瘤在术前作出准确的诊断具有一定的困难，本组5例患者基本上无嗜鉻细胞瘤典型的临床症状，故造成术前未能明确诊断，而术前充分准备和控制病情是麻醉和手术成功的关键[4]，对于麻醉前来诊断出的嗜鉻细胞瘤患者往往缺乏充分的术前准备和处理，手术麻醉的风险高、围术期死亡率高，我院5例术中诊断为嗜鉻细胞瘤后，即停止手术操作，充分准备、制定好周密方案，外科医师在操作上要轻、不能挤压肿瘤，尽早结扎滋养肿瘤的周围血管，减少儿茶酚胺进入循环，分离肿瘤前先静注酚托拉明以控制血流动力学的改变，严密监控血流动力学的变化趋势，并及时采取应对措施，本组有1例出现频发室性早搏，1例出现快速房颤，因治疗及时未发现意外，3例患者切除肿瘤后出现低血压、此时应快速补液，适当减轻麻醉深度，并迅速输注去甲肾上腺素，尽量避免或减轻低血压状态。由于嗜鉻细胞瘤以分泌去甲肾上腺素为主，此时低血压用麻黄碱，多巴胺升压效果可能不好。
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嗜鉻细胞瘤手术麻醉风险大，而术中诊断的嗜鉻细胞瘤手术麻醉风险更大，麻醉医师在术中严密观察、有条件应行血液动力学监测，同时调整适当的麻醉深度及血压是术中诊断嗜鉻细胞瘤手术成功的关键。
参考文献
[1]吴德诚，肾上腺外科疾病，见：吴阶平，主编，泌尿外科，济南：山东科学技术出版社，2001.951-1013.
[2]Christopherson R.Anesthesia for Endocrine Surgery.In:rogers MC.Prinaples and Practice of Anesthesiology. :St,louis:Mosby-Year Book Inc,1993.2035.
[3]郑利民、主编、少见病麻醉、第一版人民卫生出版社2004.80~84.
[4]文晓兵、江学成、嗜鉻细胞瘤的麻醉和管理、临床麻醉杂志、2005.7.467~468., http://www.100md.com(刘忠民 冯趁霞 冯桂真 张森)