髓内钉法治疗股骨转子周围骨折的临床效果观察(2)
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1.3疗效评价标准 髋关节功能根据MerleDaubigne[2]标准(按照疼痛、活动情况、步行能力记分：优 17～18分，良13～16分，中8～12分，差< 8分)，总有效率=优良率。
1.4 统计学方法 本组数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计量单位采用X±S表示，组间比较采用均数t检验，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
51例患者的伤口全部在Ⅰ期愈合。手术时间为(75±25)min，平均65min。术中出血量(160±90)mL，平均136mL。随访8～26周,平均14周，骨折平均愈合时间10周。见表1
表1 手术情况及术后疗效分析
由表1可以看出，术后髋关节功能恢复优18例，占35.5%；良23例，占45.1%；中8例，占15.7%；差2例，占3.9%；总有效率80.4%，手术治疗后髋关节功能效果显著(P<0.05)，具有统计学意义。
3 讨论
3.1 髓内钉法治疗股骨转子周围骨折的优点
近年来临床上治疗股骨转子周围骨折，主要有两种内放置固定物：(1)髓内钉式内固定系统，如 Gamma钉等；(2)髓外钉板系统，如动力髋螺钉(DHS)。从生物力学上分析，由于髓内钉位于股骨干髓腔内，故对比钉板系统，其股骨距可承载更多的患者体重负荷， 增加了置入物的力学强度。目前，髓内钉固定手术多采用闭合复位的方法，保留骨折周围的血肿，被认为是骨折愈合的基本性元素，髓内固定后应用最小的软组织切开法，尽可能减少失血、创伤等并发症的发生[3]。上文研究显示，51例患者的伤口全部在Ⅰ期愈合。手术时间平均65min。术中平均出血量136mL，平均随访14周，骨折平均愈合时间10周。表明髓内钉治疗股骨转子周围骨折具有固定强度高、伤口暴露范围小、适用性广等优点，同时通过闭合复位固定，能有效避免切开复位对外骨膜造成进一步的损伤，有利于骨折快速愈合。
3.2 髓内钉法治疗股骨转子周围骨折的局限性
髓内钉在临床应用中表明此法具有很多优点，但也存在一定的局限性，如Gamma钉，常因Gamma钉具有高强度及三点固定的特点，但在髓内产生了三点负重，并且主钉过短，不能合理地由内固定物传递至骨，导致所承受的张力和扭转力均集中在钉的远端及锁钉深处。对于稳定的3l-A1型骨折，行髓外钉板固定；对于31-A3型和31-A2型骨折患者，31-A2型骨折为粉碎性不稳定骨折，股骨颈后发生内侧皮质缺损，从而失去支撑能力，压应力通过股骨距传导困难，在应用DHS时，会导致增大内置物表面的应力，容易造成螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂等并发症。31-A3型骨折是不稳定性的转子下骨折，从骨折近端向外、远端内移动。本研究中的DHS滑动钉滑动的设计方向正好与骨折的移位趋势保持一致，因此，易造成骨折端分离，最终造成髋内翻畸形。可见股骨大转子的髓内钉进钉点选择为减少发生各种术后并发症，具有非常重要的临床意义[4]。
3.3 髓内钉法治疗股骨转子周围骨折的内固定物选择及手术体会
骨折愈合的基本元素是要求保留骨折周围的血肿，故Gamma钉固定治疗股骨转子周围骨折时通常采用的方法为骨折闭合复位。髓腔内固定的方法是以提供最小的皮肤软组织切开作为手段，从而达到减少外科手术失血、创伤、感染及创口发生的各种并发症[5]。本文中患者2例由于术后出现继发性骨折等并发症，导致愈后不良，事后归结原因，其一可能是由于Gamma 钉所具有的特有高强度三点固定的特点，放置在髓内形成了三点负重，并且主钉过短，容易使载荷过重时无法良好地将内固定物传递到骨，最终导致髓内所承受的较大扭转力及张力瞬间集中在钉的锁钉及远端处，发生医源性的股骨干骨折；其二也可能是由于术中操作过于粗暴，或Gamma钉本身钉尾过粗及过于坚硬，无法与股骨近端的解剖形态完全相符合，并且使用时外翻的角度过大，从而容易造成医源性的股骨干骨折。对于稳定的31-A1型骨折且无骨质疏松、手术耐受力强的患者，可行髓外钉板固定[6]。而对于31-A2型和31-A3型的骨折患者，检查大转子处没有碎骨块阻碍髓内钉植入的，可首选髓内钉固定，由于两种类型均为不稳定骨折，应用DHS可能会导致钢板疲劳断裂、螺钉切割股骨头等并发症发生，应用 Gamma钉行中心固定，则由于其股骨距可承载更多的患者体重负荷，从而增加置入物的力学强度，对于股骨转子缺乏支撑的内后侧壁不稳定股骨转子周围骨折最适合，为其最佳选择。
为减少术后的各种并发症发生，准确选取股骨大转子的髓内钉进钉点至关重要。本文案例中有进钉点偏内1例，最终导致股骨颈基底部骨折发生。另外值得注意的是，小转子骨折可导致股骨距被破坏，是造成髋内翻的常见原因，手术进行复位时需仔细考虑。术中操作应尽量轻柔，尽可能恢复内侧弓的稳定性。放置头钉时，术中须通过C臂X线机正、侧位下透视测量“尖顶距”值，“尖顶距”<20mm，确立头钉位于股骨头颈中心无误，控制术后钉头切出股骨头的发生率。
综上所述，髓内钉法治疗老年性股骨转子周围骨折具有手术操作简便、创伤小、手术时间短、大大减少及X线下暴露时间等优点，有效地减少了医生和患者的放射损害，应用髓内钉法压松质骨,降低了内固定物对骨质的切割，骨折愈合加快。髓内钉法治疗股骨转子值得临床合理推广使用。
参考文献
[1] 乔云峰，Gamma钉治疗股骨转子周围骨折[J]，临床骨科杂志，2008，11(6)：562-563.
[2] Bellabarba C，Herscm’ici DJr，Ricci w M Percutaneous treat-mell of peritr：hanteric fracture using the Gamma nail[J] ......
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