三阶梯技术对宫颈上皮内瘤变筛查的价值(2)
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该组资料显示实验组CIN检出率为72.5%，对照组CIN检出率为16.7%，x2= 75.71，P<0.01，其结果差异具有显著性。两组CIN检出率见表1。
表1 实验组与对照组CIN检出率比较
Table 1 the experimental group and control group, the detection rate of CIN compared
3 讨论
宫颈癌是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤，是惟一可以早期发现早期治疗并能治愈的妇科癌症。我国每年发病人数在13万以上，占世界新发病例的26%[5]。研究表明，宫颈癌是一个从宫颈CIN至早期浸润癌直至浸润癌的由量变到质变的连续发展过程.彭芝兰[6]报道:CIN约10年发展为原位癌，原位癌发展为浸润癌需3~10年，而CIN发展为浸润癌可能需要10~15年， CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ级发展为癌的危险性分别为15%、30%、45%[7]。虽有一些CIN不经治疗可自然消退或逆转，但无论如何CIN发展为浸润癌为正常情况的7倍，这就是CIN的检出及正确处理的理由。CIN时病变限于上皮层内,未穿透基底膜，但细胞学或组织学有了异常增殖的改变，同时子宫颈又有有利的解剖学基础，易于暴露、便于观察、触诊及取材，易于进行癌前期病变的诊断和治疗，通过每年一次的宫颈上皮内瘤变筛查可达到早诊断、早治疗，有效降低宫颈浸润癌的发生率及死亡率。
“三阶梯技术”(threesteptechingue)，即现代宫颈细胞学筛查出可疑病例→在阴道镜下准确定位取活体组织→病理组织学作出正确诊断，是目前宫颈癌筛查的国际流程[8]，是国际上公认的规范化诊治、管理女性下生殖道的癌前病变准则. 该组资料采用“三阶梯技术”对实验组120例细胞学阳性患者进行宫颈上皮内瘤变筛查，在阴道镜下放大、辅以醋酸试验、碘试验后取有意义的阳性部位进行组织学活检,明显提高了CIN的检出率,实验组CIN的检出率为72.5%(87/120),而对照组未行TCT 而直接行阴道镜检查，CIN的检出率仅为16.7%(20/120),x2=75.71，P<0.01其结果差异有显著性。郑丽璇等报道[9],肉眼宫颈活检CIN的检出率仅为4.8%,未做TCT而直接行阴道镜下活检CIN的检出率为12.8%,及该组资料未做TCT而直接行阴道镜下活检CIN的检出率16.7%,均低于该组资料细胞学阳性后行阴道镜检查CIN的检出率72.5%, 因此，细胞学异常后再行阴道镜检查,明显提高了CIN的检出率。
宫颈液基薄层细胞学(TCT)技术是近年来发展起来的一种细胞学诊断新技术，是筛查宫颈病变的重要手段，改变了以往巴氏涂片检测方法的不足，它以其独特的取材方式和制作方法使取材器上的标本几乎得到了全部保留，经Autocyte prep制片机处理将粘液、血液和炎性细胞与上皮细胞分离，制成均匀的薄层涂片。这种薄层涂片，细胞成分齐全，结构清晰，背景干净，不正常的上皮细胞很容易辨认，尤其是对于细胞数量少，体积小的鳞状上皮高度病变，结合TBS的描述性诊断标准大大提高了其阳性诊断率，减少了漏诊率，也是宫颈病变规范化诊治的第一步。TCT取材方便，灵敏度及准确性均很高，属无创性检查。但细胞学结果还不能作为最后的诊断或治疗的依据，因为细胞学只能观察到单个细胞或细胞团的形态，不能观察到病变的范围，各级别病变在细胞形态上会有部分重叠的现象，因此，脱落细胞只能作为初筛，作为进行下一步检查的依据，对细胞学结果阳性的病例及时在阴道镜下进行多点活组织检查，才能提高诊断准确性，及早发现宫颈早期病变。
三阶梯技术的第二阶段检查为阴道镜检查，是宫颈病变诊断的重要辅助方法，其主要价值在于筛查CIN。阴道镜检查是在原光学阴道镜的基础上加以改进，发展成集计算机和电子成像技术等为一体的电子阴道镜系统。电子阴道镜可把观察部位放大6～40倍，既可通过目镜大体观察病灶，也可在显示器上直接观察病灶，其优质的光源和高倍放大的图像可对病灶细微结构进行观察，发现肉眼难以发现的异常上皮、血管和(或)可疑病变区，并且可针对性地确定活检部位，避免了盲目活检，提高活检的阳性率与诊断的准确率，减低漏诊率。尤其对临床上无症状的宫颈早期癌变的诊断及宫颈鳞状上皮不典型增生患者的追踪随访起到重要的作用。第三阶段是阴道镜下可疑部位活体组织病理学诊断，为三阶梯技术中的“金标准”， 能提高宫颈癌前病变的诊断率，减少临床过度治疗。手术证实CIN常为多中心病灶，病变的程度不一致，有时宫颈活检未能取到最严重的病变组织。因此，宫颈疾病检查中三阶梯技术是相辅相成的，遵循细胞学、阴道镜与组织学活检三阶梯式诊断程序，是减少误诊的重要途径。
近年来随人们开放意识的增强,性生活过早过频或多性伴的出现，使得宫颈癌的发病年龄趋于年轻化， 30～39岁是高危发病年龄[10]，美国妇科学院1995年3月就建议：所有有性生活或年龄超过18岁的妇女，每年都应进行1次宫颈细胞学抹片检查，当连续3次或3次以上检查均获得满意且正常的结果，则可由医生决定对低度危险者减少检查次数。
总之，我们应遵循细胞学、阴道镜与组织学活检三阶梯式国际化筛查原则，把TCT作为首选的宫颈癌筛查方法，对细胞学结果阳性的病例及时在阴道镜下进行多点活组织检查，提高诊断准确性，及早发现宫颈早期病变，使宫颈疾病的诊断做到高效、合理、规范，最大限度地降低宫颈癌的发生率和病死率。我们相信随着人们生活水平的提高，TCT结合阴道镜检查能广泛地应用到临床普查工作中，在宫颈病变的应用上得到更广阔的空间，更好地维护妇女的健康。
参考文献
[1] Waggoner SE.Cervical cancer. Lancet 2003,361(9376):2217-2225.
[2] Solomon D, Davey D, Kurman R, et a1. The 2001 Bethesda System，terminology for reporting results of cerical cytology[J].JAMA, 2002, 287(16):2114-2ll9.，[3]贺又娥，郎景和.子宫颈及阴道细胞学分类和检查的新方法[J].中华妇产科杂志 ......
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