T管经肝圆韧带路经胆总管引流术的研究(附50例报告)
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中图分类号：R657.4 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)7-106-02
常规置T管引流带管时间较长，丢失大量胆汁，易引发电解质紊乱和消化不良,增加患者住院时间及经济负担。我院近两年来进行T管经肝圆韧带路径胆总管引流术50例，并与同期胆总管引流术常规法置T管38例进行对比，T管经肝圆韧带路径胆总管引流有缩短带管时间和减少胆汁丢失量作用。
1 临床资料
1.1 病例资料 对88例肝外胆管结石患者，T管引流方式随机分成两组，其中T管经肝圆韧带路径组(A组)50例，常规法置T管组(B组)38例。A组平均年龄52±12.5岁,B组平均年龄为51.4±12.6岁,两组年龄差异无统计学意义(t=0.241,p>0.05)。A组男22例，女性28例；B组男17例，女21例。两组性别构成差异无统计学意义(x2=0.0048,p>0.05)。两组病例术前均经B超、CT检查诊为肝外胆管结石。术中进行胆道镜检查、胆道造影确认无结石残留，行胆总管T管引流。合并症见表1。两组病例有可比性。
1.2 方法 A组在胆道切开探查取石术后，近脐部离断肝圆韧带并分离至近肝脏，开放并扩张脐静脉腔，紧贴肝脏处结扎脐静脉，将修剪好T管长臂从断端导入脐静脉，并于近结扎线处经脐静脉侧壁引出肝圆韧带外，将T臂置入胆总管，常规缝合胆总管壁无结石残留，将肝圆韧带断端缝合三针固定于胆总管，长臂近距离经右上腹引出固定，缝合三针固定近端肝圆韧带于腹膜。B组常规留置T管，并经侧腹壁引出。A、B组均置腹腔引流管。对两组病例，手术时间，术后带T管时间，术后疼痛积分，肠功能恢复时间，术后胆汁引流量，术后补液量进行比较。
1.3 结果 两组病例均治愈，无死亡或重大并发症。A组术后经复查胆道B超及T管胆道造影无异常后，予拔T管。拔T管时间由初时10天(5例)，逐渐减少为9天(5例)、8天(5例)、7天(35例)。拔管后窦道次日闭合予出院。1例因胆总管残留结石，于术后第14天行胆道镜经窦道取石术后拔T管，次日窦道闭合予出院。B组均于术后第10天试行夹T管，术后第14天经复查胆道B超及经T管胆道造影无异常后拔T管，窦道次日闭合予出院，A、B组均无拔管后胆漏，胆道出血，膈下积液。均予随访1-8个月，平均5个月，A、B组均无异常。结果见表2。
2 讨论
2.1 胆总管切开探查取石后留置T管引流，作为胆总管结石的传统治疗方式，已有上百年历史。T管可引流炎性胆汁、防止胆漏、胆道狭窄，提供胆道造影、残余结石、胆道出血治疗途径，是胆总管切开探查取石的治疗常规。但也存在缺点，如：术后长期T管引流增加病人痛苦，生活不便，胆汁大量丢失，易发生电解紊乱和消化不良[1]；甚有因长期T管的压迫致胆道损伤发生内漏[2]；拨管时撕裂窦道发生胆漏等。有些专家行胆管1期缝合，可避免上述缺点[3]-[5]，但有其不足如：术后胆漏，胆道狭窄，一旦残余结石易发生胆漏，而且有较严格胆管1期缝合适应症，难于在基层医院开展。如何保留T管引流的作用而又缩短带管时间和减少胆汁丢失，很值得探讨。实践证明，经肝圆韧带路径置T管是一种简单有效的方法。
2.2 T管经肝圆韧带路径胆总管引流的意义：(1)明显缩短带管时间。常规置T管，窦道的形成是由于T管刺激组织炎性水肿，被巨噬细胞、纤维细胞、胶原纤维包裹，并大网膜、周围肠管粘连，共同形成窦道，需时间2周。对营养不良，粮尿病、免疫功能低下者需时间更长。故一般情况下拨T管时间多为术后2周甚至更长。黄志强院士主张手术后14-18天拨除T管[6]。经肝圆韧带路径T管引流，利用脐静脉、肝圆韧带即时形成一现成的、完整的“人工窦道”，替代常规法置管时逐渐形成的窦道，并不受患者并发症如糖尿病、营养不良、免疫功能低下等因素影响。A组1例因迷走胆管漏、胆管残余结石外，余49例拨T管时间均少于14天，术后带管时间为7.8±1.6天。B组拨管时间均为术后第14天。两组相比，经肝圆韧带组带管时间明显缩短，有统计学意义(见表2)。(2)窦道形成确切牢固，不致拨T管时撕裂窦道形成胆漏[7]。肝圆韧带内有脐静脉，中有脂脐层，外有腹膜，可全程包裹腹内T管长臂，和常规置管形成的窦道相比，窦道形成更确切、更牢固。两组病例均无拨管后窦道破裂形成胆漏。而A组有1例胆道残余结石，于术后2周行胆道镜经窦道取石术，过程顺利，无胆漏。常规法置管者必需术后6周待窦道成熟后才能行经窦道胆镜取石术。说明经肝圆韧带置管窦道形成较确切牢固。(3)减少胆汁引流量，从而减少大量胆汁丢失导致的电解质紊乱和消化不良发生。经肝圆韧带路径置管近距离从右上腹壁引出。胆总管离腹壁垂直距离约8-12cm,因此在T管内形成一静水压，可使部分胆汁经胆总管开口进入十二指肠，从而减少胆汁引流量。A组术后7天引出胆汁量1702.9±665.3ml，和B 组术后7天引出胆汁量2947.5±542.5ml相比，有统计学意义(见表2)。(4)减少补液量。A组由于带管时间短和部分胆汁内引流，胆汁丢失少，消化功能良好。两组肠功能恢复时间无差别(见表2)，但给予进食后，A组进食量比B组明显增加。B组部分患者因丢失胆汁多导致消化不良，夹T管前日进食量甚至少于150ml，从而使补液量明显增加。A组术后7天补液量14137±1124.8ml,A组术后7天补液量19568.7±1030.5ml，相比有统计学意义(见表2)。(5)经肝圆韧带路经置T行胆胆总管引流，操作简单，取材方便，对患者损伤无明显增加，不影响术后恢复，对A、B 两组病例手术时间，术后肠功能恢复及术后疼痛评分等指标进行对比，均没有统计学差异(见表2)。
3 结论 胆总管探查取石术后，如何处理T管引流的问题有不同意见。我们认为留置T管可引流炎性胆汁，有效减少胆漏，并为后续治疗创造条件，利大于弊。T管经肝圆韧带路径胆总管引流和常规置管引流相比，有缩短带管时间和术后住院时间，减少胆汁引流量的作用，减轻病人负担及痛苦，且易于基层医院开展。
参考文献
[1]李强，姜鹏，胆总管切开T管引流术后胆汁回输的临床意义[J]中国普通外科杂志，2003.12(8)：631-632.
[2]丁明金、张俊华，开腹或腹腔镜总管探查胆管一期缝合术230例报告，临床外科杂志，2005.1(13)：53-54 ......
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