无创机械通气治疗Ⅱ型呼吸衰竭病人的观察和护理(2)
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3.2.3 呼吸参数调节
根据患者病情、缺氧程度、血气分析、年龄及心肺功能调节,通气模式为辅助控制(A-C)通气方式，为减少气道阻力和增加呼气时间，吸/呼时间比不超过30%，为获得较大的潮气量和较低的气体流速，通气频率设置14-18次/分较合适，吸气压力开始不宜过大以免引起患者不适，调节范围11-16cmH2O.不大于20cmH2O,呼气压力4-7cmH20为宜。C02潴留严重者呼气压力设置应低，设置过高患者胸闷不适。注意观察患者对通气的反应，经常检查管道是否紧密连接及连接是否正确，以保证治疗效果。
3.2.4 呼吸道湿化
除使用呼吸机佩戴的湿化罐外，还要使用雾化吸入(每日2次)以湿化气道，稀释痰液，促进排痰。可用NS40ml加安溴索30mg加庆大霉素8万u每日2次，每次20min。嘱患者深呼吸，使水分和药物到达远端终末支气管，以发挥药物的治疗作用[4]。
3.2.5 预防肺部感染
床头抬高30°可有效预防肺部感染的发生[4]。每2小时翻身扣背一次不仅可防止由于长期卧床引起的皮肤损伤，防止压疮发生，同时有利于痰液引流。常规给予口腔护理，每日两次，以消除口腔异味，增加食欲，防止口腔及肺部感染的发生。
3.2.6 病情观察
严密观察生命体征，持续检测呼吸频率、节律、幅度及经皮血氧饱和度，意识状态是判断患者是否缺氧和二氧化碳潴留的重要指征，如患者安静表示能耐受治疗；如患者出现烦躁不安，可能存在漏气，痰液阻塞等情况。了解呼吸参数的意义及报警范围。
3.2.7 加强营养，维持水电解质酸碱平衡
营养不良引起COPD患者呼吸肌萎缩，造成呼吸肌无力和呼吸耐力差；降低机体对CO2的通气反应；引起全身以及呼吸道局部免疫防御功能下降，呼吸道纤毛清除能力下降，细菌易黏附支气管壁，增加呼吸道感染的机会，并可出现停机困难。营养不良发生后，又进一步减少呼吸肌重量，减弱呼吸肌强度，损害呼吸功能，加重肺部疾病。在机械通气合并严重感染、呼吸衰竭等高代谢状态下，将形成恶性循环。因此，加强营养、维持水电解质平衡显得尤为重要。
3.3 并发症的护理
3.3.1 胃肠胀气、胃内容物返流
主要原因是无创通气时气体流量大,气体进入呼吸道的同时部分气体进入了消化道；而胃内容物返流则与肠内营养、意识障碍及胃肠胀气有关。
嘱病人在呼吸时要缓慢均匀的呼吸,尽量不要张口呼吸，必要时可行胃肠减压和加用胃动力药；肠内营养前抽吸胃内容物，根据残留液的量判断有无消化不良，能否适合肠内营养；在进行肠内营养时将床头抬高，温度适宜，利于营养吸收，使用胃动力药有助于减少误吸。
3.3.2 湿化不良
对使用无创通气的病人，除使用呼吸机佩带的湿化罐外，还要使用一次性的雾化装置；告诉病人尽量用鼻呼吸，要增加水的摄入，鼓励深呼吸，咳嗽排痰，并以人工辅助排痰。雾化液中可根据医嘱加入稀释痰液的药物，如沐舒坦、糜蛋白酶等。
3.4 讨论
3.4.1 无创正压通气是指不经过人工气道(气管插管或气管切开)进行的通气，通过鼻面罩将呼吸机与病人相连，由呼吸机提供正压支持而完成通气的人工通气方式。在COPD急性发作所致Ⅱ型呼衰时，除给予抗感染、平喘、祛痰等措施外，机械通气对严重COPD并发Ⅱ型呼衰患者有重要意义。随着呼吸机功能的不断改善及通气技术的不断改进，目前已广泛应用于临床。但选择适应症尤为重要，其中，PH<7.30，并伴有高碳酸血症(PaCO245～60mmHg)即可给予NIPPV治疗。如患者同时伴有严重肺部感染、脑血管意外、多脏器功能衰竭、循环功能不全、严重酸中毒等，则不宜予以NIPPV，而应尽早使用有创机械通气，以免贻误病情。
3.4.2 操作简便，疗效肯定。在降低PaCO2提高PaO2治疗前后疗效显著，能迅速纠正低氧血症和高碳酸血症，避免气管插管和气管切开，有利于病情观察和气道护理，可减少呼吸机相关性肺炎的发生，不易发生气道压伤，病人易于接受。
3.4.3 并发症少，无需人工气道，非创伤性，感染率低，并发症少而轻。患者心理压力小，能及时发现和处理面罩漏气及呼吸机故障，保证治疗的有效性。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺病诊治指南[J]中华结核和呼吸杂志,2002,25(8):451-460 ......
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