腹腔镜结\直肠癌根治术护理体会
中图分类号：R473.5文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)8-204-02
我院开展腹腔镜技术已向腹部外科的各个领域渗透，随着腹腔镜技术成熟，我院开展腹腔镜结、直肠癌根治术，该术式具有创伤小、痛苦轻、恢复快、瘢痕小、进食早、肺部并发症少、住院时间短[1] 等优点。腹腔镜结、直肠癌根治术已经成为腹部外科最常见的腹腔镜胃肠肿瘤手术方式之一[2]。我院于2008年10月至今成功开展30例，现将手术配合及护理要点报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，其中男性12例女性18例，年龄40—70岁平均(54.46±15.54)岁，20例为直肠癌，4例为乙状结肠癌，4例升结肠癌和2例降结肠癌.30例手术时间160—240min平均(200±40.57)min，术中出血量50-600ml平均(320.67±280.18)ml患者24h均能下床活动， 3日后均能进食，住院9—12d平均(10±1.41)d，病人出院一个月来院复查CEA,CT，此后间隔3个月复查随访至2-75个月，CEA.CT复查未见复发。
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1.2手术方法简介
1.2.1 主要手术设备及器械：
30°腹腔镜、超声刀、双极电凝和腹腔镜用直线切割闭合器，吻合器等，CO2气腹压力11-14mmHg。
1.2.2 麻醉方式和手术体位：腹腔镜组及开腹组均采用气管插管全身麻醉，乙状结肠、直肠手术采用截石头低位，右半结肠采用右侧抬高头低卧位，主刀站在病变对侧，术中根据术野要求适度调整体位。
1.2.3 手术操作方法：
30°腹腔镜经脐部Trocar进入腹腔，在腹腔镜监视下置1个10毫米Trocar，另置3个5毫米Trocar，探查腹膜、大网膜、肝、盆腔等部位有无结节病灶。在进行结肠手术时，一般行用超声刀沿肠系膜上血管自上向下解剖回结肠血管、右结肠血管及结肠中血管患侧支，在结肠系膜根部用PW、钛夹双重结扎、离断，清扫血管根部淋巴组织。切开结肠外腹膜，游离相应肠段(注意保护输尿管)，经辅助操作孔取出肿瘤和相应肠段行手工缝合或器械缝合(注意保护辅助切口)。乙状结肠癌、直肠癌按开放手术要求行全系膜根治切除，对于女病人，用直针粗线贯穿缝合两侧子宫角悬吊于腹壁，有利于显露盆腔操作空间；术中操作应遵循无瘤原则，根据肿瘤所在位置而确定清扫离断的血管，如肠系膜下血管根部、乙状结肠血管分支、直肠上血管等；游离乙状结肠系膜、直肠系膜，根据直肠肿瘤位置行大部分直肠周围系膜切除、选择性全直肠系膜切除术、或者全直肠系膜切除，注意暴露双侧输尿管走行、保护盆底自主神经丛；距直肠下端至少3cm处用腔镜下切割缝合器切断闭合直肠；根据肿瘤直径大小于下腹正中作一约5cm辅助小切口，塑料套保护切口取物袋取出近端直肠、部分乙状结肠，距肿瘤上方至少10cm切断肠管，注意确保肠管拉入盆腔吻合口无张力，近端肠管荷包包埋吻合器底座，从肛门置入29mm或32mm吻合器，在腹腔镜下完成结肠与远端直肠吻合器端端吻合；蒸馏水冲洗腹腔，仔细检查有无出血，于盆腔放置引流管一根。行miles术时在左下腹行结肠造口，标本从会阴部切口拖出，用蒸馏水冲洗腹腔，盆底放置引流管并关闭会阴部切口。
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2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 做好入院评估，当患者入院后，护士应及时详细询问患者护理病史，了解患者现有潜在健康问题，了解有无心脏病、高血压、糖尿病病史。2.1.2 心理护理术前患者要稳定患者情绪，向患者及家属介绍主管医生及病区环境等，护士必须用通俗易懂语言对患者讲解治疗方法，原理、效果或可能出现并发症及处理以取得理解与合作，消除患者恐惧紧张心理，以利手术顺利进行。
2.1.3 肠道准备术前肠道准备是术后病人康复重要环节，自病人入院即讲肠道准备重要性。嘱其进食无刺激半流质饮食，高蛋白、高维生素、高营养，易消化饮食，术前3天进无渣流质或肠内营养蛋白制剂，术前1d中午口服2%甘露醇250ml，饮用温开水2000-2500ml，先排空肠道积液积气对口服效果不佳者，应术前晚及术晨清洁灌肠，以彻底排空肠道，同时口服肠道抗生素，以减少肠道细菌，降低术后切口发生感染，防止术后发生吻合口瘘。
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2.1.4 皮肤准备因术中要经脐孔处置气腹针，脐部清洁卫生，可防止术中污染腹腔引起腹膜炎并发症，所以要仔细检查脐窝深浅，污垢积存情况，用松节油棉签清洁[2]再用0.1%新洁尔灭棉签消毒脐孔，并让患者洗澡，保持手术区域皮肤清洁，告知患者手术皮肤清洁是预防切口感染重要环节。
2.1.5 床位准备;患者进手术室，更换床单，备麻醉床，床旁备氧气，急救药品，心电监护等。
2.2 术后护理
2.2.1 术后体位 患者尚未清醒时取去枕平卧，头偏向一侧，待患者完全清醒，生命体征平稳后，取半卧位，可减轻腹部张力，利用切口愈合。
2.2.2 吸氧 手术因人工气腹大量二氧化碳气体充入腹腔，可引起高碳酸血症，术后要密切观察呼吸，氧分压变化，常规给予面罩吸氧4-5L/min提高氧分压，加速二氧化碳排出，并可预防二氧化碳积聚膈下引起反射性肩痛或不适及二氧化碳麻醉性昏迷。
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2.2.3 生命体征监测 术后应密切观察生命体征的变化，及早发现有无内出血和感染发生，腹腔镜切除患者切口小，疼痛轻，患者活动好，若出现异常情况，应认真查找原因及早诊断及时处理。
2.2.4 引流管观察 患者术后多常规保留胃肠减压管及腹腔引流管，胃肠减压的引流液多浅绿色，量较少多保留2天，待肠蠕动恢复，肛门排气后可撤除胃管，腹腔引流管要妥善固定于床边，防止翻身或移动牵拉移位，注意观察引流液性质。正常情况下量少，色淡红，若量多，色鲜红则应警惕腹腔内出血的发生。
2.2.5 术后禁食3-5天，肛门排气后拔出胃管患者先试饮水，第二天进流质，第三天进半流质，一周后进无渣饮食，避免食用产气和刺激性食物。
2.2.6 预防感染 保持切口敷料清洁，每天更换引流袋一次，留置胃管患者每天口腔护理2次，留置尿管患者每天用生理盐水500ml冲洗膀胱1次，用络合碘擦洗会阴1次。
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3 出院指导
直肠癌术后完全愈合需要3个月，此期间发生晚期出血和肠瘘。要自我保健，出院医嘱1.注意休息2.出院1-2个月避免剧烈运动，术后3月禁烟及刺激性食物3.多吃水果、蔬菜、防止便秘，养成好习惯排便4.定时来院化疗，门诊随访。
总之，腹腔镜直肠癌根治术是一项新技术，新业务，我们在临床对患者宣教工作，术前仔细了解不同患者心理需求，了解手术方式，术后腹部体征及各引流管观察二氧化碳气腹后护理等是护理关键点，围手术期预见性护理，保证我们开展新技术护理成功率。
参考文献
[1]曹月敏. 腹腔镜外科学[M]石家庄河北科学技术出版社1999,179.
[2]李晨.腹腔镜胆囊切除围手术期护理[J]齐鲁护理杂志2003,9(8)583-584., 百拇医药(余晴 黄晓红)
我院开展腹腔镜技术已向腹部外科的各个领域渗透，随着腹腔镜技术成熟，我院开展腹腔镜结、直肠癌根治术，该术式具有创伤小、痛苦轻、恢复快、瘢痕小、进食早、肺部并发症少、住院时间短[1] 等优点。腹腔镜结、直肠癌根治术已经成为腹部外科最常见的腹腔镜胃肠肿瘤手术方式之一[2]。我院于2008年10月至今成功开展30例，现将手术配合及护理要点报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，其中男性12例女性18例，年龄40—70岁平均(54.46±15.54)岁，20例为直肠癌，4例为乙状结肠癌，4例升结肠癌和2例降结肠癌.30例手术时间160—240min平均(200±40.57)min，术中出血量50-600ml平均(320.67±280.18)ml患者24h均能下床活动， 3日后均能进食，住院9—12d平均(10±1.41)d，病人出院一个月来院复查CEA,CT，此后间隔3个月复查随访至2-75个月，CEA.CT复查未见复发。
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1.2手术方法简介
1.2.1 主要手术设备及器械：
30°腹腔镜、超声刀、双极电凝和腹腔镜用直线切割闭合器，吻合器等，CO2气腹压力11-14mmHg。
1.2.2 麻醉方式和手术体位：腹腔镜组及开腹组均采用气管插管全身麻醉，乙状结肠、直肠手术采用截石头低位，右半结肠采用右侧抬高头低卧位，主刀站在病变对侧，术中根据术野要求适度调整体位。
1.2.3 手术操作方法：
30°腹腔镜经脐部Trocar进入腹腔，在腹腔镜监视下置1个10毫米Trocar，另置3个5毫米Trocar，探查腹膜、大网膜、肝、盆腔等部位有无结节病灶。在进行结肠手术时，一般行用超声刀沿肠系膜上血管自上向下解剖回结肠血管、右结肠血管及结肠中血管患侧支，在结肠系膜根部用PW、钛夹双重结扎、离断，清扫血管根部淋巴组织。切开结肠外腹膜，游离相应肠段(注意保护输尿管)，经辅助操作孔取出肿瘤和相应肠段行手工缝合或器械缝合(注意保护辅助切口)。乙状结肠癌、直肠癌按开放手术要求行全系膜根治切除，对于女病人，用直针粗线贯穿缝合两侧子宫角悬吊于腹壁，有利于显露盆腔操作空间；术中操作应遵循无瘤原则，根据肿瘤所在位置而确定清扫离断的血管，如肠系膜下血管根部、乙状结肠血管分支、直肠上血管等；游离乙状结肠系膜、直肠系膜，根据直肠肿瘤位置行大部分直肠周围系膜切除、选择性全直肠系膜切除术、或者全直肠系膜切除，注意暴露双侧输尿管走行、保护盆底自主神经丛；距直肠下端至少3cm处用腔镜下切割缝合器切断闭合直肠；根据肿瘤直径大小于下腹正中作一约5cm辅助小切口，塑料套保护切口取物袋取出近端直肠、部分乙状结肠，距肿瘤上方至少10cm切断肠管，注意确保肠管拉入盆腔吻合口无张力，近端肠管荷包包埋吻合器底座，从肛门置入29mm或32mm吻合器，在腹腔镜下完成结肠与远端直肠吻合器端端吻合；蒸馏水冲洗腹腔，仔细检查有无出血，于盆腔放置引流管一根。行miles术时在左下腹行结肠造口，标本从会阴部切口拖出，用蒸馏水冲洗腹腔，盆底放置引流管并关闭会阴部切口。
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2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 做好入院评估，当患者入院后，护士应及时详细询问患者护理病史，了解患者现有潜在健康问题，了解有无心脏病、高血压、糖尿病病史。2.1.2 心理护理术前患者要稳定患者情绪，向患者及家属介绍主管医生及病区环境等，护士必须用通俗易懂语言对患者讲解治疗方法，原理、效果或可能出现并发症及处理以取得理解与合作，消除患者恐惧紧张心理，以利手术顺利进行。
2.1.3 肠道准备术前肠道准备是术后病人康复重要环节，自病人入院即讲肠道准备重要性。嘱其进食无刺激半流质饮食，高蛋白、高维生素、高营养，易消化饮食，术前3天进无渣流质或肠内营养蛋白制剂，术前1d中午口服2%甘露醇250ml，饮用温开水2000-2500ml，先排空肠道积液积气对口服效果不佳者，应术前晚及术晨清洁灌肠，以彻底排空肠道，同时口服肠道抗生素，以减少肠道细菌，降低术后切口发生感染，防止术后发生吻合口瘘。
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2.1.4 皮肤准备因术中要经脐孔处置气腹针，脐部清洁卫生，可防止术中污染腹腔引起腹膜炎并发症，所以要仔细检查脐窝深浅，污垢积存情况，用松节油棉签清洁[2]再用0.1%新洁尔灭棉签消毒脐孔，并让患者洗澡，保持手术区域皮肤清洁，告知患者手术皮肤清洁是预防切口感染重要环节。
2.1.5 床位准备;患者进手术室，更换床单，备麻醉床，床旁备氧气，急救药品，心电监护等。
2.2 术后护理
2.2.1 术后体位 患者尚未清醒时取去枕平卧，头偏向一侧，待患者完全清醒，生命体征平稳后，取半卧位，可减轻腹部张力，利用切口愈合。
2.2.2 吸氧 手术因人工气腹大量二氧化碳气体充入腹腔，可引起高碳酸血症，术后要密切观察呼吸，氧分压变化，常规给予面罩吸氧4-5L/min提高氧分压，加速二氧化碳排出，并可预防二氧化碳积聚膈下引起反射性肩痛或不适及二氧化碳麻醉性昏迷。
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2.2.3 生命体征监测 术后应密切观察生命体征的变化，及早发现有无内出血和感染发生，腹腔镜切除患者切口小，疼痛轻，患者活动好，若出现异常情况，应认真查找原因及早诊断及时处理。
2.2.4 引流管观察 患者术后多常规保留胃肠减压管及腹腔引流管，胃肠减压的引流液多浅绿色，量较少多保留2天，待肠蠕动恢复，肛门排气后可撤除胃管，腹腔引流管要妥善固定于床边，防止翻身或移动牵拉移位，注意观察引流液性质。正常情况下量少，色淡红，若量多，色鲜红则应警惕腹腔内出血的发生。
2.2.5 术后禁食3-5天，肛门排气后拔出胃管患者先试饮水，第二天进流质，第三天进半流质，一周后进无渣饮食，避免食用产气和刺激性食物。
2.2.6 预防感染 保持切口敷料清洁，每天更换引流袋一次，留置胃管患者每天口腔护理2次，留置尿管患者每天用生理盐水500ml冲洗膀胱1次，用络合碘擦洗会阴1次。
, http://www.100md.com
3 出院指导
直肠癌术后完全愈合需要3个月，此期间发生晚期出血和肠瘘。要自我保健，出院医嘱1.注意休息2.出院1-2个月避免剧烈运动，术后3月禁烟及刺激性食物3.多吃水果、蔬菜、防止便秘，养成好习惯排便4.定时来院化疗，门诊随访。
总之，腹腔镜直肠癌根治术是一项新技术，新业务，我们在临床对患者宣教工作，术前仔细了解不同患者心理需求，了解手术方式，术后腹部体征及各引流管观察二氧化碳气腹后护理等是护理关键点，围手术期预见性护理，保证我们开展新技术护理成功率。
参考文献
[1]曹月敏. 腹腔镜外科学[M]石家庄河北科学技术出版社1999,179.
[2]李晨.腹腔镜胆囊切除围手术期护理[J]齐鲁护理杂志2003,9(8)583-584., 百拇医药(余晴 黄晓红)