腹腔镜胆囊切除术病人应用曲马多超前镇痛的临床观察
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【摘要】目的 评估腹腔镜胆囊切除手术病人麻醉后手术前静脉注射曲马多的超前镇痛效应。方法 60例ASAⅠ-Ⅱ级拟在全麻下行腹腔镜胆囊切除手术的病人随机分为两组，实验组(曲马多组，Ⅰ组)和对照组(Ⅱ组)，每组30例。实验组于切皮前10min静脉注射曲马多2.5mg/kg(用生理盐水稀释至10ml)。对照组于切皮前10min静脉注射生理盐水10ml。监测术前、拔管即时、术后2h、4h、8h病人BP、HR、RR和SpO2。观察苏醒时间和拔管即时、术后2h、4h、8h病人的WHO疼痛评分、VAS疼痛评分及OAA/S镇静评分。结果 两组病人BP、HR、RR、SpO2和苏醒时间均无显著差异(P﹥0.05)；术后4小时内曲马多组WHO疼痛评分、VAS疼痛评分和OAA/S镇静评分显著低于对照组(P〈0.05),即曲马多组有明显的术后镇痛和镇静效果。结论 胆囊切除手术前预先给予曲马多可产生良好的超前镇痛效果，副作用少，值得临床推广应用。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术 曲马多 超前镇痛
中图分类号：R971文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)8-243-03
曲马多(Tramadol)是中枢性镇痛药,作用于阿片受体及下行镇痛系统。尽管腹腔镜胆囊切除术创伤相对小、恢复快,但由于腹壁穿刺孔、二氧化碳气腹的刺激、内脏牵拉等因素使多数病人仍需术后镇痛。良好的术后镇痛可以抑制机体的应激反应，有利于术后病人呼吸和循环的稳定，减少术后并发症，加快病人免疫功能的恢复。
1 资料与方法
1.1 病人情况
60例ASAⅠ～Ⅱ级行腹腔镜胆囊切除术的病人，年龄20～50岁，体重40～60kg，男女各半，无高血压及心脑血管疾患病史，随机分为实验组和对照组两组，每组30例。术前病人血、尿、电解质常规检查和心、肺、肝、肾功能正常。术前一月内未使用镇静药物。术前用药均为苯巴比妥钠0.1g,阿托品0.5mg术前30分钟肌肉注射。
1.2 麻醉及给药过程
病人入手术室后，开放静脉，常规监测NBp、SpO2、RR、HR。麻醉诱导采用丙泊酚2 mg/kg芬太尼2ug/kg,琥珀胆碱2mg/kg,经口腔气管插管后接麻醉机行控制呼吸。术中麻醉维持用安氟醚吸入和维库溴铵间断静注。于手术切皮前10min采用双盲法给药。实验组给予曲马多2.5mg/kg,用生理盐水稀释至10ml缓慢静脉注射，对照组给予生理盐水10ml，注射时间均为5分钟。
1.3 监测指标：
1.3.1 血压(Bp)、心率(HR)、呼吸频率(RR)血氧饱和度(SpO2)：监测术前、拔管即时、术后2、4、8h时病人的Bp、HR、RR和SpO2。
1.3.2 WHO疼痛评分：.拔管即时、术后2、4、8、12h时病人的WHO评分。
表1 WHO疼痛评分标准
1.3.3 视觉模拟疼痛评分(Visual analogue scale,VAS)： 拔管即时、术后2、4、8h时病人的VAS评分。
方法：用一根长10cm 的直线平均划分10等分，一端0代表无痛，另一端10代表难以忍受的疼痛，由病人估计其疼痛的等级，在线上的相应位置上标出，表示自己的疼痛程度。
1.3.4 OAA/S镇静评分：拔管即时、术后2、4、8h时病人的OAA/S镇静评分。
表2 OAA/S评分标准
3～4分镇静满意，1～2分镇静过度。
1.3.5 苏醒时间(min)：从停止吸入麻醉药到病人清醒且肌张力恢复可拔管的时间。
1.4 统计学处理：
所有数据均以均数±标准差(x±s)表示。组内比较用两样本均数t检验，组间比较用单因素方差分析。应用SPSS10.0软件包进行分析。P<0.05为差异有显著性，p<0.01为差异有极显著性。
2 结果
2.1 两组各时点Bp、HR、RR和SpO2变化见表3：
两组病人在拔管即时MAP、HR和RR的增加较其它各时点有显著性差异。而SpO2在各时点变化无显著差异。详见表3。
2.2 两组病人WHO疼痛评分和VAS疼痛评分变化：实验组在拔管即时、术后2和4h有明显的镇痛效果，实验组的WHO和VAS评分均明显低于对照组，详见表4和表5。
表4两组病人各时点WHO疼痛评分
与对照组比较，**p<0.01，有极显著性差异，*p<0.05，有显著性差异
表5 两组病人各时点VAS疼痛评分
与对照组比较，**p<0.01，有极显著性差异，*p<0.05，有显著性差异
2.3 两组各时点镇静评分变化实验组在拔管后5min、术后2和4 h有较好的镇静效果，OAA/S镇静评分较对照组低，详见表6。
表6 两组病人各时点OAA/S镇静评分
与对照组比较，**p<0.01，有极显著性差异
2.4 苏醒时间：
曲马多组的苏醒时间为14.7±3.5分钟，对照组为13.2±4.3，两组比较差异无显著性，P>0.05。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术是目前胆囊切除术最常用的手术方式，虽说是一种微创手术，但由于手术时皮肤的切口，内脏神经的牵拉，二氧化碳气腹以及淤血的刺激等因素，术后疼痛仍存在。
术后镇痛的研究在国内已进行了十余年，良好的术后镇痛可减轻病人的痛苦，促进康复。目前有多种镇痛方式，但由于副作用太多，或由于价格的原因，临床应用受到限制。常规镇痛是在疼痛产生后再进行镇痛治疗，往往效果不佳或使用的镇痛药剂量加大，镇痛药物的副作用增加。若在机体受到伤害性刺激前，预先采取措施阻止其向中枢(脊髓和脊髓上)的传递，就能消除或减轻术后疼痛，此即近年来提出的超前镇痛，即在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施,防止中枢敏化,减少或消除伤害引起的疼痛[1]。超前镇痛不仅镇痛效果确切，而且用药量减少。
盐酸曲马多(Tramadol)是一种新型的、人工合成非阿片类镇痛药的，属非麻醉性中枢性镇痛药，其作用较复杂，除与中枢阿片受体相结合产生镇痛作用外，还激活下行镇痛系统的去甲肾上腺(NA)和5羟色胺(5-HT)神经系统，其镇痛效应与哌替啶相当，为吗啡的1/10，芬太尼的1/1000[2]。由于曲马多无明显呼吸抑制作用，对心血管影响小，成瘾性小，作用时间长，常用于术后疼痛等急性疼痛的镇痛和癌症等慢性疼痛的治疗。
本实验观察在腹腔镜胆囊切除术病人于麻醉后手术切皮前超前单次静脉注射曲马多用于术后镇痛，临床观察结果显示，给予曲马多的病人血流动力学指标、血氧饱和度同对照组相比无显著性变化，说明曲马多对循环和呼吸功能无明显抑制作用。这同曲马多与阿片受体弱的结合有关。以往的研究亦证实曲马多对通气功能无明显影响，对呼吸功能无抑制或抑制甚弱[3]。
两组病人的苏醒时间无明显差异，提示曲马多不影响病人的苏醒，不延长静吸复合麻醉的麻醉恢复作用时间。
临床判断镇痛效果最常用的指标是WHO、VAS疼痛评分，本研究表明，静脉注射曲马多后4小时内，WHO、VAS疼痛评分明显低于对照组 ......
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