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编号:12162147
子宫疤痕部妊娠1例分析
http://www.100md.com 2011年8月1日 《中国健康月刊·B版》 2011年第8期
     中图分类号:R714.22文献标识码:C文章编号:1005-0515(2011)8-361-01

    1 病例报告

    患者30岁,因停经33天,少量不规则阴道流血20天于2011-5-30入院。患者平素月经规律,3-4/37天,经量少,LMP:2011-4-27。患者于4月27日月经来潮,量较前少,持续3天,干净7天,又出现少量阴道流血,量少于月经量,淋漓不尽,持续至今,伴轻度下腹坠胀不适。于5天前曾出现明显腹痛,无肛门坠胀,无恶心呕吐,未行特殊治疗,自行缓解。患者入院前1日查经腹子宫双附件彩超提示:宫颈内近宫颈内口处孕囊样无回声(大小1.3×1.1×1.0cm),右附件区无回声,建议复查。以“子宫疤痕部妊娠”收入院。既往2006年03月行剖宫产术,曾行人工流产2次。体格检查:T37.0℃ P:78次/分R:17次/分 Bp:100/70mmHg 一般情况好,全身皮肤黏膜无苍白,心肺查体无异常,腹部平坦,下腹部耻上可见一长约12cm横行手术疤痕,腹肌软,无压痛反跳痛,移动性浊音(-)。辅助检查:血常规:WBC 4.30×109/L N63.80% L 34.50%RBC 4.40×1012/L HBG135g/L;入院当日经阴子宫双附件彩超提示:早孕,符合疤痕部妊娠(大小2.8×2.1×2.8cm),右卵巢内无回声,建议复查;血HCG :6313.70U/L(30/5),余各项检查无异常。入院后复查HCG:4602.00U/L(3/6),于06月03日行DSA,将导管分别超选择至双侧子宫动脉,经导管灌注总量MTX70mg后,用明胶海绵颗粒栓塞。栓塞后第2天,患者有轻微下腹痛,少量阴道流血。栓塞后第3天,阴道流血稍多,少于以往月经量。于栓塞后第3天(7/6)行B超监视下无痛清宫,清出破碎绒毛及孕囊组织等妊娠产物少许,手术顺利,出血约2-3ml,清除物送病理,术后观察4天,出血极少。于清宫后3天(10/6)复查血常规,肝肾功无异常,血HCG降至 282.29U/L,复查经阴子宫双附件彩超提示:子宫双卵巢未见异常。病理结果回报:(子宫)查到绒毛及蜕膜组织,住院11天,痊愈出院,嘱患者随诊。
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    2 讨论

    剖宫产子宫疤痕部妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指孕囊或胚囊着床于子宫切口疤痕处,是剖宫产的远期并发症之一,是一种少见的异位妊娠。目前CSP的发生机制还不清楚,可能是胚胎通过穿透剖宫产疤痕处的微小裂隙着床而引起,其发生率国外报道为1/1800—1/2216,占所有异位妊娠的6.1%[1],近年随剖宫产人数的增加,CSP患者有增加趋势。CSP诊断多为停经伴阴道流血,或伴下腹痛,早期临床诊断无特异性,误诊率高达56.16%[2],由于可能误诊为早孕,难免流产,不全流产,易盲目清宫,或药物流产而导致大出血,造成开腹手术切除子宫等严重后果。因此早期诊断显得尤为重要,1997年Godin[3]等提出了临床诊断标准:1. 宫腔内无妊娠证据;2.子宫颈管内无妊娠证据;3.子宫峡部前壁见孕囊生长发育;4.孕囊与膀胱间的子宫肌组织有缺陷。继而Vial[4]等于2000年首次提出超声对CSP的诊断标准:1.滋养层定位于子宫前壁与膀胱之间;2.子宫体腔内无胎囊;3.子宫矢状面扫视到羊膜囊,胎囊与膀胱之间子宫前壁肌层连续性缺乏。并认为超声对于子宫疤痕妊娠诊断为首选辅助检查,本例即是经腹彩超不能确定的情况下,行经阴彩超得以确诊。CSP的治疗目前还没有统一的方案,若在人工流产或刮宫时出现大出血,可应用缩宫药物,仍出血不止可用纱布填塞,最好用碘仿纱条,同时MTX50mg局部注射,纱布或纱条在48小时取出。若刮宫发生穿孔,根据病变部位大小,病变情况及患者对生育的要求决定手术方式。近年来,由于对本病发生机制认识的增加,能较早认识本病,从而各种治疗方法应运而生,宫腔镜和腹腔镜应用于CSP的治疗,宫腔镜下清宫术,腹腔镜下子宫病灶清除术,都有效地降低了患者因大出血而行的子宫切除的风险,为保留患者的生育功能,减少对患者的创伤,起到了很好的作用。那么有没有一种更安全的方法呢?近些年,随着栓塞介入术的广泛临床应用,为CSP的治疗提供了一种新的思路,且已经有很多文献关于这方面成功的报道。本例就是进行了介入栓塞后,成功清宫的一例。文献报道栓塞治疗CSP的优点:1.直接阻断子宫的血液循环,使局部病灶缺血缺氧,发生机化坏死。2.子宫血流阻断,阴道出血迅速被控制。3.因子宫血流阻断,清宫时出血少,避免了创伤性开腹手术,保留了年轻患者的生育功能。4.栓塞同时经子宫动脉灌注MTX,局部血药浓度高,有效杀死胚胎及滋养叶细胞并使其逐步萎缩,加快治疗效果。5.明胶海绵在栓塞后14-21天开始吸收,3个月后吸收完全,不影响生殖器官结构和功能。对于清宫时机的选择,文献报道于术后3-7天内较为合适,因为明胶海绵栓塞血管后继发引起血小板的聚集,72小时后形成较为完全,而MTX的作用3-4天达到高峰,术后3-7天内清宫,栓塞的血管未再通,而胚胎绒毛已机化,术中出血少,可顺利清除妊娠物。本例患者于栓塞后第3 天成功清除了妊娠产物,且出血很少。当然,因例数少,对于DSA后清宫的安全性,成功率还需要积累更多的病例。
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    随着对CSP的认识的深入,对于那些有剖宫史,且又有多次流产史者,无论是早期要求终止妊娠,还是中期要求引产,都要引起高度重视,要尽早行超声检查确诊,排除子宫疤痕部妊娠,以防盲目清宫或引产,导致大出血,从而最终行子宫切除,造成患者失去生育功能的严重后果。而对CSP的早期诊断与治疗显得尤为重要,这样才可以选择更多更为合适的治疗方法,尽最大可能减少患者切除子宫的机会,保留患者的生育功能。对于CSP的预防,主要是降低剖宫率,减少人工流产的次数,目前在我国还不是一朝一夕能控制的事。

    参考文献

    [1] Einenkel J,stumpp P,Kosling S,et al.A misdiagnosed case of caesarean scar pregnancy[J].Archives of Gynecology and Obstetrics,2005,271:178-181.

    [2]梁宝权,郑艾,李春梅。203例剖宫产瘢痕妊娠的临床分析。实用妇产科杂志,2011,27(5)1003-6946(2011)05-393-02.

    [3]Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

    [4] Vial Y ,Petignet P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar [J].Ultrasound Obstet Gynecol ,2000,16(6):592-593., http://www.100md.com(李春红)