剖宫产术中子宫肌瘤剔除术48例临床分析
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【摘要】目的 探讨剖宫产术中子宫肌瘤剔除术的可行性及安全性。方法 回顾性分析48例剖宫产术中子宫肌瘤剔除术，并与同期40例单纯行剖宫产术患者的临床资料。结果 剖宫产术中子宫肌瘤剔除术组除手术时间较对照组延长(P<0.05)外，两组术中出血量、术后病率及住院天数相比无显著性差异(P>0.05)。结论 剖宫产术中子宫肌瘤剔除术是安全可行的，避免受二次手术的痛苦及手术带来的并发症。
【关键词】子宫肌瘤 剖宫产 子宫肌瘤剔除
中图分类号：R737.33文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)8-064-02
妊娠合并子宫肌瘤是产科较常见的疾病，占妊娠总数的0.3%~0.5%[1]。随着诊断技术的提高和育龄妇女生育年龄的推迟，妊娠合并子宫肌瘤的发生率逐渐上升。剖宫术中是否同时子宫肌瘤剔除术至今尚未取得一致意见，本文回顾性分析48例剖宫术中子宫肌瘤剔除术患者的临床资料，并与同期40例单纯行剖宫产术患者的手术时间，术中出血量、术后病率及住院天数进行比较，探讨剖宫产术中实施子宫肌瘤剔除术的可行性及安全性，现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料2007年9月~2010年9月我院剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术48例作为观察组，年龄22~40岁，孕周36~41周，初产妇37例，经产妇11例；随机抽取同期无任何合并症的单纯剖宫产者40例为对照组，年龄21~40岁，孕周36~41周，两组年龄、孕周、产史等资料比较无显著性差异，具有可比性。
1.2诊断及类型肌瘤于孕前诊断11例，孕早期8例，孕中期16例，术中探查首次发现13例。肌瘤单发39例，多发9例，肌瘤大小0.5~10cm；子宫位于前壁26例，后壁18例，前后壁均有3例，位于子宫角1例；其中浆膜下肌瘤34例，肌壁间肌瘤14例。
1.3手术方法两组产妇均在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，观察组在缝合子宫下段切口后，确定肌瘤类型。肌瘤直径<1cm，用血管钳钳夹其根部，切开子宫包膜剔除瘤核，根部用7号丝线结扎止血；肌瘤直径>1cm，先在肌瘤四周基底部注射缩宫素20u，切开子宫直达瘤核，剔除瘤核后用1号微荞线缝合子宫止血。不缝合腹膜及皮肤下脂肪，用可吸吸丝缝合腹直肌前鞘及连续皮内缝合皮肤。术后常规予以缩宫素10u肌主，2次/d，共3~5d，静滴止血药物1~2d。
1.4观察指标分别观察两组产妇的手术时间、术中出血量、术后病率(产后5d内每日测量体温4次，其中2次≥38℃)及住院天数、出血量估计采用容积法和称重法。
1.5统计学处理采用t检验和x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组患者均顺利完成剖宫产术，观察组48例顺利完成肌瘤剔除，全部术后恢复良好，痊愈出院。48例子宫肌瘤剔除术后均行切除组织病理诊断，病理诊断均为子宫平滑肌瘤，其中部分变性、红色变性6例，玻璃样变3例，透明变性4例，无1例恶变。两组平均手术时间、术中出血量、术后病率及住院天数比较见表1。
表1两组临床指标比较
3讨论
剖宫产术中发现子宫肌瘤是否行子宫肌瘤剔除术一直存在争议。反对者的理由是：妊娠期子宫肌壁血供丰富，剖宫产时剔除肌瘤出血活跃，增加产后出血和感染的机会；胎儿娩出后，子宫收缩变形，肌瘤位置改变，且与周围界限不清，增加手术难度；产后自行缩小而无任何症状[2]，故不主张在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术。如有剔除肌瘤者，可待产后月经恢复后再行子宫肌瘤剔除或子宫切除术为宜。随着术中遇到子宫肌瘤的情况增多，以及剖宫产术操作的熟练，这一观点越来越受到挑战。目前多数学者认为，与单行剖宫产相比，剖宫产同时剔除肌瘤的出血量增加不多，手术难度也无明显增加，如不处理肌瘤，不仅可导致产后出血，影响子宫复旧，增加产褥感染机会，且再次手术增加患者的痛苦和经济负担，故主张剖宫产同时行肌瘤剔除术[3]。文献报道，对于主瘤体直径>5cm的子宫肌瘤，剖宫产时剔除可使90%的单发肌瘤患者及近半多发肌瘤患者避免日后肌瘤复发而行子宫切除术[4]。张明等[5]比较了134例剖宫产同时行子宫肌瘤切除术组与仅行剖宫产术组，显示手术操作时间长于后者(P<0.05)，但两组术中出血量、术后血红蛋白下降值、产褥病率及术后恢复情况均无统计学差异。国内外学者的大量报道也认为，剖宫产术中行肌瘤剔除术产后出血及产褥感染发生率均无明显上升[6~8]，认为如无禁忌症，剖宫产术中剔除子宫肌瘤是安全可行的。本组资料显示，剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术与单纯剖宫产相比，除手术时间延长，差异有统计学意义外，两组的术中出血量，术后病率及住院天数相比，差异无统计学意义(P>0.05)，提示剖宫产术中行子宫肌瘤是安全、可行的。
目前认为，此种手术适用于以下情况：粘膜下肌瘤、带蒂或大部分突向浆膜下的子宫肌瘤；肌壁间肌瘤位于切口附近或是肌瘤剔除术后易行子宫修补者。对于肌瘤基底部较宽大、位于宫角邻近大血管、阔韧带邻近子宫动脉和输尿管、宫颈邻膀胱、子宫下段后壁等肌瘤应慎重对待[9]。可见，严格挑选合适的病例非常重要。根据本组资料，我们认为剖宫产术中子宫肌瘤剔除与否应以产妇安全为前提，实施个体化处理，视产妇的身体状况、肌瘤情况、设备条件以及术者的技术、经验而异。对准备剖宫产同时行肌瘤剔除者术前应充分准备、纠正贫血。术中解剖层次要清楚，在找到肌瘤的界限后，首先用缩宫素于肌瘤四周及基底部注射，分离时应采取边分离边结扎包膜血管的方法，逐步将肌瘤剔除，创面缝合时要求不留死腔和止血完善，缝合动作要快，以减少创面出血。此外，术后常规肌注缩宫素和抗生素也是不可忽视的措施。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].第7版，北京：人民卫生出版社，2008，269-272.
[2]尚丽新，陈震宇，孙静莉，等.剖宫产术中子宫肌瘤剥出术405例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21(10)：634-635.
[3]乔福元.妊娠合并子宫肌瘤的处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17(3)：179-180.
[4]王雁，王建六.妊娠合并子宫肌瘤的治疗[J].实用妇产科杂志，2007，23(9)：522-523 ......
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