颈部手术颈丛阻滞辅以瑞芬太尼的麻醉效果
【摘要】目的 观察瑞芬太尼用于颈部手术颈丛阻滞的麻醉效果和不良反应。方法 将80例ASAI或II级择期颈部手术颈丛阻滞患者根据辅助用药不同随机均分为辅用瑞芬太尼(I组)和辅用咪-芬合剂(II组)两组，观察达到改良Wilson’s镇静2级两组术中不良反应：躁动、呛咳、恶心呕吐、呼吸抑制(呼吸道梗阻、呼吸道畅通情况下，SpO2<95%)。结果 血压I组波动不大，II组较给药前血压升高、心率增快。I组呼吸频率变慢，SpO2<95%9例，面罩吸氧改善，调整剂量后逐渐恢复。II组呼吸道梗阻(舌后坠)8例，需托起下颌，面罩辅氧，3例出现躁动。两组未观察到恶心呕吐、呛咳、肌肉僵直等不良反应。结论 颈部手术颈丛阻滞辅用瑞芬太尼不良反应较轻,一定意义上优于辅用咪-芬合剂。
【关键词】颈部手术 颈丛阻滞 瑞芬太尼 不良反应
中图分类号：R614 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)10-240-01
颈部手术除病变组织对气管及周围组织有明显影响及不合作者外，均可在颈丛神经阻滞下完成。但是，颈丛阻滞尚存在阻滞不全、深部操作时有疼痛不适、心血管系统易发生变化，需要辅用镇静、镇痛药。本文观察瑞芬太尼用于颈部手术颈丛阻滞的麻醉效果和不良反应，为临床提供参考。
1 资料和方法
1.1 一般资料 择期颈部手术患者80例，ASAI或II级，男18例，女62例，年龄22~64岁，体重41~69kg，其中甲状腺功能亢进6例，甲状腺腺瘤38例，锁骨骨折36例(不含锁骨肩峰断骨折)。甲状腺手术术前检查三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)正常，其它无明显异常。根据辅助用药不同，随机均分为两组各40例，I组辅用瑞芬太尼，II组辅用咪-芬合剂。排除心血管系统、呼吸系统、神经精神疾病、病变组织对气管及周围组织有明显影响和不合作者。
1.2 方法 麻醉前30min肌注苯巴比妥钠0.1g。入手术室后开放静脉通路，连接多功能监护仪，监测ECG、SpO2、BP。在颈外静脉与胸锁乳突肌交点处进针行C4深、浅丛阻滞，颈深丛阻滞采用改良一点法，注入1.5%利多卡因5ml、0. 75%盐酸罗哌卡因10ml，浅丛阻滞注入0. 75%盐酸罗哌卡因5ml；甲状腺手术另一侧C4浅丛阻滞，注入0. 75%盐酸罗哌卡因5ml，5min后测颈部皮肤阻滞效果。在切皮时,I组开始微量泵输注0.1ug·kg-1·min-1瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产)，II组予以咪-芬合剂(咪达唑仑5mg、芬太尼100ug生理盐水稀释成20ml)每次以4ml静脉注射，达到改良Wilson，s镇静2级[1]停止用药。
1.3 观察指标 术中不良反应：躁动、呛咳、恶心呕吐、呼吸抑制(呼吸道梗阻、呼吸道畅通情况下，SpO2<95%)。镇静程度监测：采用改良Wilson’s镇静分级标准：1级，定向力正常，患者闭眼，但能正确回答；2级，困倦、嗜睡，患者闭眼，大声呼喊其名字可以叫醒；3级，轻微的身体刺激才能叫醒；4级，轻微的身体刺激不能叫醒。术后随访患者及手术医师，了解麻醉效果。
1.4 统计分析 计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用Fisher精确概率法。
2 结果
两组患者年龄、性别、体重、所患疾病差异无统计学意义。给药后5、10min心率、血压I组波动不大，II组较给药前血压升高、心率增快。I组呼吸频率变慢，SpO2<95%9例，面罩吸氧改善，调整剂量后逐渐恢复。II组呼吸道梗阻(舌后坠)8例，需托起下颌，面罩辅氧，3例出现躁动。两组未观察到恶心呕吐、呛咳、肌肉僵直等不良反应。
术后随访两组患者麻醉效果均好，无并发症。
3 讨论
在局部麻醉辅用镇静、镇痛药研究方面，国内大样本、多中心、随机、双盲研究显示，咪达唑仑、芬太尼合用较其它药物具有优势。用小剂量分次给药对局部麻醉患者进行镇静，在达到Wilson’s镇静分级2级时，镇静质量高，对循环功能无明显抑制，呼吸抑制相对较轻。但临床应用时，很难做到个体化用药，仍有呼吸抑制发生，镇静、镇痛不足或过量。本文II组以小剂量分次给药后5、10min较入室时心率增快、血压升高，表明镇静、镇痛作用不够，逐渐增加药量，镇静达到Wilson’s镇静分级2级时，出现3例躁动，8例呼吸道梗阻(SpO2<95%，需托起下颌，面罩辅氧)，与手术范围广泛涉及深部，辅助用药量较多有关。手术部位较浅、切除范围较小病例，用药量少，效果较好，无不良反应。咪-芬合剂辅用颈部手术深部操作时不尽如人意。
瑞芬太尼镇痛作用强，不良反应与剂量增加有关。有报道[2]认为区域麻醉或神经阻滞辅助用药剂量0.05～0.1 ug·kg-1·min-1很少引起呼吸抑制。本研究I组采取瑞芬太尼0.1 ug·kg-1·min-1泵注，在疼痛发生前对伤害性感受加以阻滞，调高痛阈，采用小剂量，产生良好镇痛。在手术范围较小、较浅病例中，I组给药5～10min后有9例出现SpO2<95%，呼吸频率变慢，辅氧改善，调整剂量后逐渐恢复。手术范围较深较广泛病例呼吸频率变化不明显，SpO2未下降，可能是手术刺激强度加大，呼吸频率加快与它使呼吸变慢[3]相抵之故，做好心理指导，均能良好配合手术进行，没必要增大输注剂量。心率、血压波动不大，对甲亢患者尤为有利。如单纯辅用芬太尼易导致肌肉张力增高或肌僵直，还可能导致迟发性呼吸抑制之危险。
综上所述,颈部手术颈丛阻滞辅用瑞芬太尼不良反应较轻,一定意义上优于辅用咪-芬合剂。
参考文献
[1]李倩,罗朝志,吉阳,等.咪达唑仑混合芬太尼辅助局部麻醉时改良wilson镇静分级与呼吸抑制的关系多中心、前瞻性、随机、双盲研究.中华麻醉学杂志,2008,28:954-955.
[2]余淑珍,刘保江.瑞芬太尼的药理作用、临床研究和应用进展.国外医学麻醉与复苏分册,2004,25:356-358.
[3]张熙哲,吴新民.雷米芬太尼呼吸抑制的半数有效血浆浓度的临床研究.临床麻醉学杂志,2006,22:808., http://www.100md.com(周庆 陈毅飞 唐小平 王灵君)
【关键词】颈部手术 颈丛阻滞 瑞芬太尼 不良反应
中图分类号：R614 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)10-240-01
颈部手术除病变组织对气管及周围组织有明显影响及不合作者外，均可在颈丛神经阻滞下完成。但是，颈丛阻滞尚存在阻滞不全、深部操作时有疼痛不适、心血管系统易发生变化，需要辅用镇静、镇痛药。本文观察瑞芬太尼用于颈部手术颈丛阻滞的麻醉效果和不良反应，为临床提供参考。
1 资料和方法
1.1 一般资料 择期颈部手术患者80例，ASAI或II级，男18例，女62例，年龄22~64岁，体重41~69kg，其中甲状腺功能亢进6例，甲状腺腺瘤38例，锁骨骨折36例(不含锁骨肩峰断骨折)。甲状腺手术术前检查三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)正常，其它无明显异常。根据辅助用药不同，随机均分为两组各40例，I组辅用瑞芬太尼，II组辅用咪-芬合剂。排除心血管系统、呼吸系统、神经精神疾病、病变组织对气管及周围组织有明显影响和不合作者。
1.2 方法 麻醉前30min肌注苯巴比妥钠0.1g。入手术室后开放静脉通路，连接多功能监护仪，监测ECG、SpO2、BP。在颈外静脉与胸锁乳突肌交点处进针行C4深、浅丛阻滞，颈深丛阻滞采用改良一点法，注入1.5%利多卡因5ml、0. 75%盐酸罗哌卡因10ml，浅丛阻滞注入0. 75%盐酸罗哌卡因5ml；甲状腺手术另一侧C4浅丛阻滞，注入0. 75%盐酸罗哌卡因5ml，5min后测颈部皮肤阻滞效果。在切皮时,I组开始微量泵输注0.1ug·kg-1·min-1瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产)，II组予以咪-芬合剂(咪达唑仑5mg、芬太尼100ug生理盐水稀释成20ml)每次以4ml静脉注射，达到改良Wilson，s镇静2级[1]停止用药。
1.3 观察指标 术中不良反应：躁动、呛咳、恶心呕吐、呼吸抑制(呼吸道梗阻、呼吸道畅通情况下，SpO2<95%)。镇静程度监测：采用改良Wilson’s镇静分级标准：1级，定向力正常，患者闭眼，但能正确回答；2级，困倦、嗜睡，患者闭眼，大声呼喊其名字可以叫醒；3级，轻微的身体刺激才能叫醒；4级，轻微的身体刺激不能叫醒。术后随访患者及手术医师，了解麻醉效果。
1.4 统计分析 计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用Fisher精确概率法。
2 结果
两组患者年龄、性别、体重、所患疾病差异无统计学意义。给药后5、10min心率、血压I组波动不大，II组较给药前血压升高、心率增快。I组呼吸频率变慢，SpO2<95%9例，面罩吸氧改善，调整剂量后逐渐恢复。II组呼吸道梗阻(舌后坠)8例，需托起下颌，面罩辅氧，3例出现躁动。两组未观察到恶心呕吐、呛咳、肌肉僵直等不良反应。
术后随访两组患者麻醉效果均好，无并发症。
3 讨论
在局部麻醉辅用镇静、镇痛药研究方面，国内大样本、多中心、随机、双盲研究显示，咪达唑仑、芬太尼合用较其它药物具有优势。用小剂量分次给药对局部麻醉患者进行镇静，在达到Wilson’s镇静分级2级时，镇静质量高，对循环功能无明显抑制，呼吸抑制相对较轻。但临床应用时，很难做到个体化用药，仍有呼吸抑制发生，镇静、镇痛不足或过量。本文II组以小剂量分次给药后5、10min较入室时心率增快、血压升高，表明镇静、镇痛作用不够，逐渐增加药量，镇静达到Wilson’s镇静分级2级时，出现3例躁动，8例呼吸道梗阻(SpO2<95%，需托起下颌，面罩辅氧)，与手术范围广泛涉及深部，辅助用药量较多有关。手术部位较浅、切除范围较小病例，用药量少，效果较好，无不良反应。咪-芬合剂辅用颈部手术深部操作时不尽如人意。
瑞芬太尼镇痛作用强，不良反应与剂量增加有关。有报道[2]认为区域麻醉或神经阻滞辅助用药剂量0.05～0.1 ug·kg-1·min-1很少引起呼吸抑制。本研究I组采取瑞芬太尼0.1 ug·kg-1·min-1泵注，在疼痛发生前对伤害性感受加以阻滞，调高痛阈，采用小剂量，产生良好镇痛。在手术范围较小、较浅病例中，I组给药5～10min后有9例出现SpO2<95%，呼吸频率变慢，辅氧改善，调整剂量后逐渐恢复。手术范围较深较广泛病例呼吸频率变化不明显，SpO2未下降，可能是手术刺激强度加大，呼吸频率加快与它使呼吸变慢[3]相抵之故，做好心理指导，均能良好配合手术进行，没必要增大输注剂量。心率、血压波动不大，对甲亢患者尤为有利。如单纯辅用芬太尼易导致肌肉张力增高或肌僵直，还可能导致迟发性呼吸抑制之危险。
综上所述,颈部手术颈丛阻滞辅用瑞芬太尼不良反应较轻,一定意义上优于辅用咪-芬合剂。
参考文献
[1]李倩,罗朝志,吉阳,等.咪达唑仑混合芬太尼辅助局部麻醉时改良wilson镇静分级与呼吸抑制的关系多中心、前瞻性、随机、双盲研究.中华麻醉学杂志,2008,28:954-955.
[2]余淑珍,刘保江.瑞芬太尼的药理作用、临床研究和应用进展.国外医学麻醉与复苏分册,2004,25:356-358.
[3]张熙哲,吴新民.雷米芬太尼呼吸抑制的半数有效血浆浓度的临床研究.临床麻醉学杂志,2006,22:808., http://www.100md.com(周庆 陈毅飞 唐小平 王灵君)