对不育的正确评估及治疗导向
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【摘要】不育患者就医缺乏规范指导，治疗不孕不育医院欠规范管理，使部分患者诊疗重复，即使诊疗时间延长，又造成经济上的浪费。对不育的诊疗制定科学的方案，可使患者缩短诊疗时间，又能减轻他们的经济负担。
【关键词】不孕不育 评估 诊断 治疗
中图分类号：R711.6 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)10-328-01
不育的目前形势:生育是人类延续生命的唯一途径，孕育生命在很大程度上关系着人类社会细胞——家庭的稳定与和睦。1986年WHO综合人口统计学资料的结果，估计亚洲地区原发不育率为3%。1976——1985年我国初婚育龄妇女2年内未受孕的不育率为6.86%(沈和·女性不孕症的流行病学)。近10年因环境因素及社会因素影响，不育率有上升趋势。若要使病人既经济又能缩短诊治时间，就要求医生对病人的不育情况有一个正确的评估及制定出合理的诊疗程序。
1 不育的正确评估
1.1 不育率的分析 为能直观的判断一对夫妇的生育能力，在临床上我们可采用一个更好的概念——受精力来分析。受精力指在一个月经周期中获得一次妊娠的可能性。
Zinaman等研究200对有生育要求的健康夫妇，观察性研究显示随诊延长，队列的受精力下降。
受精力下降表明，随访周期延长而未妊娠的夫妇存在不育问题的机率越高。尝试怀孕12个月而未孕的夫妇，若不治疗，其受精力可能降至0.04以下，部分夫妇最终为不孕而就诊。根据不孕夫妇人群的临床特点不同，更快更简捷地找出不孕原因，有助于不孕夫妇选择一种理想的治疗方案。
1.2 不育的病因及相关因素 世界卫生组织(WHO)不孕不育诊断与治疗机构，对8500对不孕夫妇进行研究，得出结论：不孕的原因37%归于女方因素；8%男方因素；35%双方因素；5%没有明确原因；15%在研究过程中怀孕。女性常见疾病有：排卵异常(25%)、盆腔粘连(12%)、输卵管堵塞(11%)、输卵管的其他畸形(11%)、高泌乳素血症(7%)、子宫内膜异位症(15%)和无明确病因(20%)。男性不育原因：精子产生异常。
1.3 不育的诊断流程 基于上述原因，制定科学的检查程序，检查原则：由无创检查到有创检查，由简易检查到复杂检查。
第一周期检查：
1.3.1 月经周期的第2—3天基础内分泌测定(了解FSH LHE2PTPRL水平)； 阴道精超声检查，了解子宫及卵巢的基本情况：早卵泡期窦壯卵泡数量，初步估测卵巢功能并了解有无多囊卵巢(PCO)可能，有无子宫内膜异位症的可疑征象； 男方精液常规检查，了解有无精液异常。
1.3.2 月经周期第12天，宫颈分泌物检查加妇科检查(排除生殖道感染并进一步了解子宫卵巢情况及有无子宫内膜异位症体征)；超声测卵泡生长情况及子宫内膜增殖情况；第二次男方精液常规检查，进一步确定是否存在精液异常。
1.3.3 在同一周期连续监测卵泡生长与有无排卵及子宫内膜是否有利受精卵种植(排卵前后子宫内膜呈“五线征”,临床亦习惯称“三线征”)。
1.3.4排卵后7天测血清孕酮水平，大于3ng/ml时诊断排卵，黄体中期孕酮高于10ng/ml时，子宫内膜的组织学呈现与周期相符的正常变化。
第一月经周期基本可明确有无排卵异常；男方有无精液异常。若需进一步排除有无其他方面不孕因素，可在第二周期进行，如：月经干净3-7天行子宫输卵管造影，可间接了解宫腔情况及输卵管是否通畅及形态。若需进一步了解有无盆腔粘连、子宫内膜异位症、输卵管的其他畸形、宫腔内情况，需在下一周期行腹腔镜或宫腔镜检查。然而，面对不同的病人，面对不同病人的不同情况，对不育的诊断流程亦有所不同，应考虑就诊患者的自身情况，制定有针对性的检查，以期既经济、省时又能准确找到可能的病因。
2 不育的治疗 经上述检查，基本可明确病因者给予对症治疗
2.1 无排卵患者经治疗，可达到与正常夫妇相似的受精力(0.15~0.25)。治疗方法的选择取决于无排卵的原因。常见的治疗措施有：a调节体重 b促排卵治疗c溴隐亭治疗d糖皮质激素治疗。
2.2 输卵管因素不育,若输卵管通液显示不通畅，应行子宫输卵管造影进一步明确子宫及输卵管情况，对通过治疗有希望使输卵管复通者，给予积极相应治疗，若经一般治疗输卵管复通及功能恢复希望不大，则依据患者自身情况评估腹腔镜术后成功率，对认为可行者可给予腹腔镜下输卵管成形加输卵管造口术。若经手术治疗后自然受孕率低或无法行手术者考虑行IVF(试管婴儿)治疗。
2.3 对男性弱精，女性阴道炎宫颈因素引起不育者若经治疗效果不佳，可考虑人工受精治疗。对男性弱精严重者也应考虑行IVF(试管婴儿)治疗。
2.4 经验性治疗 对于不明原因不育夫妇的治疗，从低花费、低危险的干预开始，逐步升级，称“阶梯式”治疗：改善所有生育因素—期待治疗—CCorCC-IUI(氯米芬促排卵或氯米芬促排卵加人工授精)—hMGorhMG-IUI(尿促性素促排卵或尿促性素促排卵加人工授精)—IVF(试管婴儿) ......
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