结核性胸膜炎的超声诊断及鉴别
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【摘要】 目的 探讨结核性胸膜炎的超声诊断及鉴别诊断的价值，提高超声诊断结核性胸膜炎的正确率。方法 回顾分析我院对经手术、实验室检查及抗结核治疗证实的90例结核性胸腔积液的超声声像图特征。结果 超声诊断符合率93.3%。结论 超声检查对结核性胸膜炎有较高的诊断率，是临床诊断及治疗的重要参考依据，但结核性胸腔积液需与恶性肿瘤所致的胸腔积液鉴别。
【关键词】结核性胸膜炎 超声诊断 超声鉴别
中图分类号：R445.1 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)10-343-02
结核性胸膜炎是由结核分枝杆菌引起代谢产物进入胸膜腔和机体正处于超敏状态而引起的胸膜炎症性疾病，病理特点是胸膜充血水肿、白细胞浸润、内皮细胞脱落、胸膜表面纤维蛋白沉着。起病多缓慢，有发热、乏力、胸痛、呼吸困难等症状。多见于青少年患者。胸腔积液可为胸膜原发或由其他疾病继发而引起。年轻患者胸腔积液以结核性胸膜炎为常见，中年以上患者应警惕恶性肿瘤。超声诊断胸腔积液具有敏感性高、安全、准确、便于定位的特点，根据胸腔积液的回声特征，对其病因做出准确判断，有着重要的临床意义。近年来，结核性胸膜炎的发病率逐年增加，本文对90例结核性胸腔积液的超声声像图进行回顾性分析，得出了结核性胸膜炎所致胸腔积液的声像图特征。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 研究对象 2010年8月～2011年1月我院住院的结核性胸腔积液患者共90例,男49例,女41例，年龄7～83岁。患者多以胸痛、呼吸困难、发热、乏力等主诉就诊。
1.2 仪器与方法 采用日立EUB-6500型彩色超声诊断仪，凸阵探头，频率为3.5MHz。患者取坐位，背向检查者，两手抱头，使肩胛骨上移，肋间隙变宽便于声束进入。由下至上，由前向后，逐行扫查。肋骨深面的盲区可采用肋骨上下缘侧动探头及深呼吸的办法来观察。重症患者采用仰卧位肋间探查。
2 结果
2.1 诊断结果 我院经手术、实验室检查及抗结核治疗证实的90例结核性胸腔积液，超声提示为结核性胸膜炎84例，超声诊断符合率93.3%。6例误诊病例中3例误诊为恶性肿瘤所致的胸腔积液，1例为包裹性胸腔积液误诊为肺囊肿，2例患者因双侧胸腔积液合并心包腔积液误诊为心力衰竭所致的胸腔积液。既往有肺结核病史31例，36例为左侧胸腔积液，38例为右侧胸腔积液，16例双侧胸腔积液，其中5例合并结核性腹膜炎。
2.2 声像图特征 结核性胸膜炎声像图可表现为：(1)单纯性胸腔积液，本文有26例，正常时脏壁两层胸膜合二为一，呈一光滑有高回声带，其间有微量液体不易被测出。少量胸腔积液因重力作用下注于胸腔底部，积存于肺底与膈肌之间呈现长条带形无回声区，后侧肋膈窦液性无回声区呈三角形；中等量胸腔积液时，胸水超出肋膈窦向上扩展，压迫肺下叶，液性区范围增大，深度加宽；大量胸腔积液肺被压部分或全部向肺门纵膈方向萎缩，体积变小，膈肌下移，膈回声光带变平，心脏向健侧移位，大部分胸腔呈无回声区。(2)光带漂浮或网状分隔，本文有20例，胸腔积液内可见光带漂浮或网状分隔，呈多房状。(3)包裹性胸腔积液，本文有19例，胸水在胸壁与肺之间，局限于一处，形成大小不等的圆形、卵圆形或半月形无回声区，与肺野间分界清楚。(4)肺底积液本文有14例，无回声区在肺底与膈之间呈条带状或扁平状，凸向膈上，边缘清楚，肺侧边缘回声增强。(5)化脓性胸膜炎，本文有11例，胸水呈混浊粘稠脓性，或干酪样，腔壁增厚。
图1 大量单纯性胸腔积液
图2 结核性胸腔积液呈网状分隔
图3 包裹性胸腔积液
图4 肺底积液
3 讨论
结核性渗出性胸膜炎,是结核杆菌及代谢产物到达胸膜,机体呈现高变态反应状态所致。临床结核性胸膜炎为引起胸腔积液的常见原因。临床起病缓慢，易误诊。病程早期多表现为单纯性积液。病程2～3月时可出现纤维光带或网状分隔成多房状。病程较长或治疗不彻底往往形成包裹性积液，给治疗带来不利。结合年龄、病史、症状、体征大多可提示本病。超声对胸腔积液的诊断有重要的临床价值，它可帮助定位、定量、指导穿刺引流和鉴别胸部X线密度增强阴影是胸膜增厚、肺实质性病灶，还是胸水或包裹性积液。本文90例结核性胸膜炎中有3例患者为少量胸腔积液，体征不明显，X线未检出，超声探测肋角内有液性暗区，诊断明确。超声诊断胸腔积液具有简便、易行、准确的优点。超声引导下进行胸腔积液穿刺，极大地提高了胸腔穿刺的准确性和安全性。但胸腔积液的病因表现多样化，心源性、恶性胸腔积液与结核性胸腔积液鉴别比较困难，特别是结核性胸腔积液与癌性胸腔积液的早期鉴别有时相当困难，临床上仍有20%～30%患者采用常规的诊断方法不能明确胸腔积液的性质[1]。为提高诊断正确率，应与下列疾病相鉴别。
3.1 结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的鉴别：癌性胸腔积液多为肺癌、乳腺癌转移至胸膜所致，病人年龄多在中年以上，一般无明显发热，胸痛进行性加剧，体检除胸腔积液体征外，多数病人还可见到锁骨上窝淋巴结肿大以及癌肿压迫所引起的直接或间接征象肺癌所致者，多数病人气管移位与胸腔积液量不成比例，胸腔积液量大，其内回声可见均质的点状回声并可见漂动，无粘连带反射，在液性暗区内可见单发或多发的强回声结节突向腔内，积液多呈血性，抽液后生长迅速，且结核菌素试验呈阴性；结核性胸膜炎病人年纪常较小，多有低热乏力盗汗等结核中毒症状，胸腔液性暗区内有条索状、点状沉物回声及纤维素样光带，结核菌素试验多呈强阳性，胸液为草黄色渗出液痰液细胞学检查支气管镜检查胸部CT检查有助于鉴别 ......
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