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编号:12145465
食管异物的外科诊疗
http://www.100md.com 2011年12月1日 李礼 马西淼 林刚
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    参见附件(2781KB,2页)。

     【摘要】目的 探讨不同类型食管异物的不同诊疗方法。方法 回顾分析自2004、6~2009、6收治食困难食管异物12例患者,常规加CT增强扫描,可疑严重并发症局部行薄层CT增强扫描。不同类型食管异物采用不同治疗方法,全麻内镜取异物(备手术)、外科手术。手术方法:切开食管取异物、彻底清除纵隔脓肿、充分引流、带蒂大网膜包绕,体外循环下主动脉瘘口修补、人工血管置换等方法。结果 异物为鱼刺8例、猪骨3例、假牙1例。颈食管异物2例并发颈部脓肿,胸食管异物10例,其中并发单纯纵隔炎2例、纵隔脓肿2例、主动脉食管瘘6例。死亡3例均为并发主动脉食管瘘,其余痊愈出院。结论 通过薄层CT增强扫描,确定不同类型的食管异物,采用不同的治疗方法,可以减少并发症,提高治愈率。

    【关键词】薄层CT增强扫描 食管异物 主动脉食管瘘 诊断 治疗

    中图分类号:R655.4文献标识码:B文章编号:1005-0515(2011)12-104-02

    食管异物是一种常见的急症。绝大多数食管异物可以经内窥镜取出或者降入消化道排出体外,但仍有困难食管异物需要进一步处理。如胸段食管异物、食管异物导致食管粘膜损伤甚至食管穿孔引起食管周围炎、纵隔炎、脓肿等。食管有三个生理狭窄,特别是第二狭窄段即左主支气管水平,而主动脉弓对食道亦产生压迹,形成相对狭窄区,若食管异物停留在此并损伤食管,甚至可以出现主动脉食管瘘等致命并发症。不同类型的食管异物有不同治疗方法。现将我们收治的12例食管异物患者报道如下:

    1 临床资料

    1.1 病人资料

    2004、6~2009、6我们收治食管异物12例患者,男9例,女3例,年龄17~73岁(平均41±13.5),均有咽入异物史,异物分别为:鱼刺8例,猪骨3例,假牙1例。咽入异物至就诊时间24小时~20天,平均7.2天。就诊症状为咽部异物感、食管梗阻、呕吐、呕血、颈部脓肿、高热、呼吸困难及胸骨后疼痛等。

    1.2 诊断及治疗方法

    食管异物患者常规CT增强扫描,可疑严重并发症局部行薄层CT增强扫描。根据薄层CT增强扫描结果,2例颈段食管异物直接内镜下取出,并给予禁食、抗炎等。10例胸段食管异物中,2例异物没有穿透食管,治疗采用全麻内镜下取出(备开胸手术);2例为异物穿透食管,形成纵隔脓肿,但没有形成主动脉食管瘘,开胸切开食管取出异物,彻底清除纵隔脓肿,纵隔充分引流;其余6例均为主动脉食管瘘,根据主动脉壁损伤情况,采用体外循环转流下切开主动脉直接修补主动脉瘘口并用带蒂大网膜覆盖,或者切除病变节段血管行人工血管置换。所有病例均给予胃肠减压、营养支持、抗感染及胸腔引流等综合治疗手段。

    1.3 结果

    颈食管异物2例,胸食管异物10例,胸食管异物10例中并发单纯纵隔炎2例、纵隔脓肿2例、主动脉食管瘘6例。死亡3例均为并发主动脉食管瘘,其中1例死于手术当时无法控制的大出血,1例死于术后第二日再次大呕血,1例死于术后第四日无法控制的胸腔感染及出血,其余痊愈出院。

    2 讨论

    食管异物可引起食管穿孔、纵隔脓肿、气管食管瘘、主动脉食管瘘等相关性损伤,如不及时治疗,可严重威胁生命,特别是并发主动脉食管瘘时,死亡率极高。食管异物并发并发主动脉食管瘘,1818年Dubrueil首例报道[1],1914年Chiari首先描述其三联症:胸痛、信号性出血、间歇致死性出血[2],保守治疗100%死亡[3],1980年Ctercteko首例治疗成功[4]。异物性主动脉食管瘘目前虽然有一些成功的报道,但是死亡率仍居高不下。

    国内学者昌盛等人将食管异物临床分级分为四级:食管非穿透性损伤、食管壁穿透性损伤并局限性食管周围炎、食管壁穿透性损伤严重的胸腔内感染及频危出血型即食管穿孔损伤,感染累及主动脉形成主动脉食管瘘[5]。其发病机制:异物直接刺破主动脉壁、异物逐渐腐蚀穿破主动脉壁产生延期性单纯穿孔及异物压迫和继发感染共同作用下形成假性动脉瘤及广泛坏死,产生动脉壁糜烂腐蚀穿孔[6]。张殿堂等将主动脉食管瘘依据病理类型分类为三种类型:纤维包裹型、假性动脉瘤型及纵隔脓肿型[7]。

    食管异物的诊断除临床病史外,主要依靠影像学检查。X线检查容易产生假阴性。尤在主动脉弓水平,内镜检查及食管蠕动,则有可能使异物移位刺入邻近主动脉壁,另外内镜往往只能发现食管腔内,对于食管壁部分及与周围组织结构的关系难以判断。CT能清晰显示其断面形态与其邻近结构的关系,同时具有较高分辨率,对于细微的组织密度差别,能够通过窗宽、窗位的调节加以辨识 [8]。但是食管异物可能不存在食管腔内,可能随食管蠕动、食物下移或穿透食管壁至食管周围等带来的继发性损伤,常规CT等检查显得有些不足。我们采用增强CT扫描。CT扫描能清晰显示病灶周围,另外增强CT扫描还可以判断病灶内是否有血液,有助于准确判断有无主动脉食管瘘,薄层CT扫描或三维重建的效果更佳(但本组病例由于病情特殊没有采用三维重建)。如图所示:

    图1异物与主动脉间有距离 图2 主动脉食管瘘

    根据扫描结果采用内镜下取或外科手术,但具体方案的选择值得探讨。

    如果异物与主动脉较远采用全麻下胃镜取出,但一定要在手术室内进行,备好开胸的一切手术准备,本组中三例采用内镜下取出就属于此类,效果良好。外科手术可以直接切开食管取出,食管直接缝合。合并有较为严重炎症时候,切除食管胃代食管,主动脉弓上吻合,同时充分引流。

    如果异物与主动脉较近,不论是否伤及主动脉,均应采用手术治疗,手术在备体外循环下进行,选用左后外侧切口,虽主动脉弓处食管不易暴露,但可以清晰显露胸主动脉。取异物之前在病灶两端主动脉过阻断带,以备快速建立体外循环。如果没有刺破主动脉,直接切开清除脓肿并取出异物,如图1;如有破口在体外循环下切开主动脉腔内修补。食管破裂口可以直接修补或食管切除胃代食管,大网膜包绕食管,同时可以隔开主动脉壁[9]。

    如异物存在,并且食管与主动脉形成胼胝性粘连,特别是食管与主动脉弓降部形成胼胝致密性粘连,左颈总与左锁骨下动脉间主动脉弓和左锁骨下动脉及降主动脉分别过阻断带,主动脉插管建立体外转流[10]。切开主动脉,主动脉腔内取出异物加(或)主动脉破裂口腔内修补。同时切除食管,行胃代食管主动脉弓上吻合,大网膜充填食管床隔开主动脉。大网膜具有抗感染等作用明显减少相关并发症的发生[9]。

    如主动脉血液直接进入纵隔形成主动脉食管瘘,治疗颇为棘手,本组病例就有一例,如图2。第一次手术建立体外转流,切开脓肿,主动脉壁部分坏死,因感染严重无法行人工血管置换,只好勉强腔外修补。但术后第二天再次大呕血,急诊行第二次手术时,患者死于手术台上,这可能与主动脉食管瘘外科治疗后二次撕裂有关[11],教训深刻,针对此类患者治疗还值得进一步探讨。

    综上所述,不同类型的食管异物有不同的治疗方法,效果也不尽相同。随着各种检查方法的进步及外科的发展,我们期望将来能有更好的方法出现。

    参考文献

    [1] Dubrueil: Observation sur la perforation de l’oesophage e t de l’aorte thoracique par une potion d’os avale: Avec des re exions ......

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