救治重型颅脑损伤72例
【摘要】目的 总结重型颅脑损伤的救治经验。方法 自2006年1月—2011年1月共救治72例重型颅脑损伤的患者，实施术前急救，重视术中处理，有效术后监护和治疗。结果 本组术后随访半年至一年，按其GOS分级，治疗效果良好36例，中残8例，重残6例，植物生存4例，死亡18例，死亡率25%。结论重型颅脑损伤，实施术前急救，合理的术中处理，有效术后监护和治疗，是及时有效地抢救危重病人，提高成功率，降低死亡率的关键措施。
【关键词】颅脑损伤 重型 救治
中图分类号：R651.15文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)12-105-02
我科自2006年1月—2011年1月共救治72例重型颅脑损伤，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组72例中，男性48人，女性24人，年龄18~65岁。致伤原因；交通事故伤37人，坠落伤25人，打击伤10人，全部患者格拉斯哥昏迷评分(GCS)：3-8分。有50例，GCS6-8分，其中15例患者浅昏迷，一侧浅反射减弱，双侧瞳孔等大，对光反射迟钝；35例患者昏迷，一侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧锥体束征阳性，出现颅内压增高的Chusimgs综合症；22例，GCS3-5分，患者深昏迷，双瞳散大，眼球固定，对光反射消失，去脑强直或去皮质强直。入院时全部患者行头部CT检查，脑挫裂伤36例，其中伴脑内血肿11例；单侧硬膜下血肿24例，硬膜外血肿12例；占位效应明显，脑室明显受压变形，脑干周围池受压变窄或消失，中线移位> 1cm43例。
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1.2 治疗方法 本组病例全部均进行术前急救，在本院急救室立即进行包扎止血，清除呼吸道分泌物及血块，吸氧、输液，有呼吸困难者或缺氧情况者，行气管插管，本组人院后保守治疗17例。开颅去骨瓣减压血肿清除术45例，保留骨瓣10例。全部病例均收重症病房监护。
1.3 结果 本组术后随访半年至一年，按其GOS分级，治疗效果良好37例，中残10例，重残5例，植物生存2例，死亡18例，死亡率25%。
2 讨论
颅脑损伤是一种严重而又复杂的创伤，除中枢神经系统的原发性损伤外，一系列继发性损伤使病情加重，致残率、死亡率较高，预后差。改进救治程序：加强创伤术前急救，处理好术中、术后各环节，是有效提高型颅脑损伤的治愈率，减少死亡率和致残率的重要手段。
2.1 加强术前急救 绝大多数重型颅脑损伤病人均有不同程度的原发性昏迷，失去自我救助的能力，更需要作好术前急救。(1)通畅气道：重症颅脑损伤后，咳嗽和吞咽反射减弱或消失，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气道造成呼吸困难，甚至窒息。实施现场急救，立即清除口、鼻腔分泌物及血块，保持呼吸通畅，必要时放置口腔通气管及气管内插管，使一部分可能死亡的病人有机会得到救治。(2)预防休克：严重颅脑损伤合并休克者，主要是复合伤致出血性休克，加上原发脑挫裂伤致颅内压增高，二者均使脑灌注压下降，脑缺血、缺氧加重。如何减少或避免创伤加重是有效提高重型颅脑损伤治愈率，减少死亡率和致残率的关键因素。要初步估计休克原因，术前临时给予包扎止血，对大血管出血要结扎止血，及时补液纠正休克状态，预防脑缺血。(3)转送：如果救治条件所限，应及时向上级医院转运，在改善患者的预后也有益。
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2.2 术中处理 (1)要求麻醉师与手术医生配合，熟练操作，争分夺秒，尽量缩短麻醉和开颅过程。(2)对发生脑疝的颅内血肿，特别是颅脑CT显示中线移位在1.5cm以上，明显脑受压者，直接采取标准大骨瓣开颅术 [1]，优点在于：骨窗显露充分，可达额、颞顶部，向上可达矢状窦旁，便于寻找出血之桥静脉，向下可显露颞极、额叶下部便于清除破碎之脑组织，减压充分[2]；特别强调的是，对于脑疝的患者，在骨瓣钻孔时，可放出部分血肿，有利于颅内压的缓解。对脑膜可星状剪开，硬膜下引流管引流3-5天，以便创面渗血及蛛网膜下腔出血充分引流，减少硬膜下积液和外伤性脑积水的发生。
2.3 术后监护和治疗 术后即送监护室监护，包括呼吸、血压、心电、血氧饱和度、中心静脉压、颅内压及血气分析、血液生化检查等。术后常规头戴冰帽进行脑保护，亚低温冬眠治疗。使用甘露醇、速尿降颅压，应用颅内压监护仪记录数据，结合CT扫描指导甘露醇使用。在加强脱水时注意保护肾功能，防止水电解质紊乱，酸碱失衡，及时纠正低氧血症，在临床治疗中，发现血糖升高，常规给予胰岛素治疗。术后加强营养支持治疗，有利于整个机体营养状况的恢复，也有利于神经细胞损伤的愈合和功能恢复，减少重型颅脑损伤并发症。术后三天，给予尼莫通，丹红注射液静滴，可以降低血液粘度，改善微循环灌流，减轻脑水肿及脑继发性损害。
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2.4 并发症的防治 (1)肺部感染：重型颅脑损伤的病人，由于昏迷无法自行咳痰，手术打击，术前有基础病，肺部感染发生率高。早期气管切开，不仅可以减轻呼吸负荷，改善氧合，更可起到“引流”作用，对肺部感染有着积极的作用[3]，改善通气及呼吸功能，纠正低氧血症，勤翻身、拍背、吸痰，预防和控制肺部感染，是降低病死率的重要措施。根据痰培养+药敏，选用敏感抗生素有较好的疗效。(2)上消化道出血：重型颅脑损伤的病人由于伤后交感神经兴奋，体内儿茶酚胺类物质，糖皮质激素增多，致使胃粘膜缺血，胃酸增多，粘膜屏障破坏，胃发生病变。在救治中，我院重视监测上消化道出血的高危因素，包括血氧、血糖、胃液PH值等，适时胃管注人止血和胃粘膜保护药物，给予H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，使得上消化道出血的发生率明显减少。
参考文献
[1]魏增华，国庆英，吴超，等.小脑幕切开术用于外伤性小脑幕切迹疝复位的临床体会.中华神经外科杂志 2009；25(8)：740.
[2]丁建魁，吴喜，额布，等.大骨瓣开颅治疗急性脑挫裂伤伴硬膜下血肿的体会.中华神经外科杂志 2010；26(3)：280.
[3]李俊，张海，徐方杰，等.早期气管切开对胸外伤术后肺部感染预后的影响.中华神经外科杂志 2009；21(10)：631., http://www.100md.com(李林)
【关键词】颅脑损伤 重型 救治
中图分类号：R651.15文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)12-105-02
我科自2006年1月—2011年1月共救治72例重型颅脑损伤，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组72例中，男性48人，女性24人，年龄18~65岁。致伤原因；交通事故伤37人，坠落伤25人，打击伤10人，全部患者格拉斯哥昏迷评分(GCS)：3-8分。有50例，GCS6-8分，其中15例患者浅昏迷，一侧浅反射减弱，双侧瞳孔等大，对光反射迟钝；35例患者昏迷，一侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧锥体束征阳性，出现颅内压增高的Chusimgs综合症；22例，GCS3-5分，患者深昏迷，双瞳散大，眼球固定，对光反射消失，去脑强直或去皮质强直。入院时全部患者行头部CT检查，脑挫裂伤36例，其中伴脑内血肿11例；单侧硬膜下血肿24例，硬膜外血肿12例；占位效应明显，脑室明显受压变形，脑干周围池受压变窄或消失，中线移位> 1cm43例。
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1.2 治疗方法 本组病例全部均进行术前急救，在本院急救室立即进行包扎止血，清除呼吸道分泌物及血块，吸氧、输液，有呼吸困难者或缺氧情况者，行气管插管，本组人院后保守治疗17例。开颅去骨瓣减压血肿清除术45例，保留骨瓣10例。全部病例均收重症病房监护。
1.3 结果 本组术后随访半年至一年，按其GOS分级，治疗效果良好37例，中残10例，重残5例，植物生存2例，死亡18例，死亡率25%。
2 讨论
颅脑损伤是一种严重而又复杂的创伤，除中枢神经系统的原发性损伤外，一系列继发性损伤使病情加重，致残率、死亡率较高，预后差。改进救治程序：加强创伤术前急救，处理好术中、术后各环节，是有效提高型颅脑损伤的治愈率，减少死亡率和致残率的重要手段。
2.1 加强术前急救 绝大多数重型颅脑损伤病人均有不同程度的原发性昏迷，失去自我救助的能力，更需要作好术前急救。(1)通畅气道：重症颅脑损伤后，咳嗽和吞咽反射减弱或消失，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气道造成呼吸困难，甚至窒息。实施现场急救，立即清除口、鼻腔分泌物及血块，保持呼吸通畅，必要时放置口腔通气管及气管内插管，使一部分可能死亡的病人有机会得到救治。(2)预防休克：严重颅脑损伤合并休克者，主要是复合伤致出血性休克，加上原发脑挫裂伤致颅内压增高，二者均使脑灌注压下降，脑缺血、缺氧加重。如何减少或避免创伤加重是有效提高重型颅脑损伤治愈率，减少死亡率和致残率的关键因素。要初步估计休克原因，术前临时给予包扎止血，对大血管出血要结扎止血，及时补液纠正休克状态，预防脑缺血。(3)转送：如果救治条件所限，应及时向上级医院转运，在改善患者的预后也有益。
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2.2 术中处理 (1)要求麻醉师与手术医生配合，熟练操作，争分夺秒，尽量缩短麻醉和开颅过程。(2)对发生脑疝的颅内血肿，特别是颅脑CT显示中线移位在1.5cm以上，明显脑受压者，直接采取标准大骨瓣开颅术 [1]，优点在于：骨窗显露充分，可达额、颞顶部，向上可达矢状窦旁，便于寻找出血之桥静脉，向下可显露颞极、额叶下部便于清除破碎之脑组织，减压充分[2]；特别强调的是，对于脑疝的患者，在骨瓣钻孔时，可放出部分血肿，有利于颅内压的缓解。对脑膜可星状剪开，硬膜下引流管引流3-5天，以便创面渗血及蛛网膜下腔出血充分引流，减少硬膜下积液和外伤性脑积水的发生。
2.3 术后监护和治疗 术后即送监护室监护，包括呼吸、血压、心电、血氧饱和度、中心静脉压、颅内压及血气分析、血液生化检查等。术后常规头戴冰帽进行脑保护，亚低温冬眠治疗。使用甘露醇、速尿降颅压，应用颅内压监护仪记录数据，结合CT扫描指导甘露醇使用。在加强脱水时注意保护肾功能，防止水电解质紊乱，酸碱失衡，及时纠正低氧血症，在临床治疗中，发现血糖升高，常规给予胰岛素治疗。术后加强营养支持治疗，有利于整个机体营养状况的恢复，也有利于神经细胞损伤的愈合和功能恢复，减少重型颅脑损伤并发症。术后三天，给予尼莫通，丹红注射液静滴，可以降低血液粘度，改善微循环灌流，减轻脑水肿及脑继发性损害。
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2.4 并发症的防治 (1)肺部感染：重型颅脑损伤的病人，由于昏迷无法自行咳痰，手术打击，术前有基础病，肺部感染发生率高。早期气管切开，不仅可以减轻呼吸负荷，改善氧合，更可起到“引流”作用，对肺部感染有着积极的作用[3]，改善通气及呼吸功能，纠正低氧血症，勤翻身、拍背、吸痰，预防和控制肺部感染，是降低病死率的重要措施。根据痰培养+药敏，选用敏感抗生素有较好的疗效。(2)上消化道出血：重型颅脑损伤的病人由于伤后交感神经兴奋，体内儿茶酚胺类物质，糖皮质激素增多，致使胃粘膜缺血，胃酸增多，粘膜屏障破坏，胃发生病变。在救治中，我院重视监测上消化道出血的高危因素，包括血氧、血糖、胃液PH值等，适时胃管注人止血和胃粘膜保护药物，给予H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，使得上消化道出血的发生率明显减少。
参考文献
[1]魏增华，国庆英，吴超，等.小脑幕切开术用于外伤性小脑幕切迹疝复位的临床体会.中华神经外科杂志 2009；25(8)：740.
[2]丁建魁，吴喜，额布，等.大骨瓣开颅治疗急性脑挫裂伤伴硬膜下血肿的体会.中华神经外科杂志 2010；26(3)：280.
[3]李俊，张海，徐方杰，等.早期气管切开对胸外伤术后肺部感染预后的影响.中华神经外科杂志 2009；21(10)：631., http://www.100md.com(李林)