1START检伤分类在大量伤患事件中的应用探讨
【摘要】目的 探讨大量伤患事件中院前检伤分类的方法。方法 对我科自2003年4月至2011年6月院前救治的27起大量伤患事件659例病人进行分析回顾，总结院前检伤分类的方法。结果 在大量伤患事件发生后采用检伤分类能有效节约医疗资源，提高抢救成功率。结论 START检伤分类方法简便、快速、易学，在院前大量伤患事件中操作性强
【关键词】检伤分类 START 大量伤患事件
中图分类号：R197.3文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)12-336-02
大量伤患事件指的是任何会导致许多病患，而足以让正常医疗与健康照护无法运作的事件。包括交通事故、 工伤、 自然灾害、 爆炸以及群体斗殴等。在大量伤患事件发生后，它具有以下几个特点：(1)发生突然、时间急 。(2)伤员多、伤情复杂、抢救难度大。 (3)、社会影响大 。在突发的灾害事故现场，医疗救援力量往往是有限的，尤其在事发初期急救医疗资源可能十分匮乏，因此往往会出现四大矛盾(1)急救力 量不足与伤员需要抢救的矛盾 (2)急救物资短缺与需要量的矛盾(3)重伤员与轻伤员都需要急救的矛盾 (4)轻重伤员都需要后送的矛盾[1]。要避免上述矛盾，我们只有进行检伤分类，将有限的医疗资源用在刀刃上。
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1 临床资料 我院是一所三级甲等综合医院，同时承担全市的院前急救任务。急诊科2003年4月至2011年6月救治27起大量伤患事件共559例伤员，每起伤员最多为52人，最少为21人，年龄4-71岁。按照START检伤分类法进行分类重伤134例，中度伤186例，轻伤320例。
2 检伤分类的方法：
2.1 模糊定性法 具有简单方便，不用记忆分值和评分计算，即可迅速完成现场检伤分类的特点，但缺乏科学性与可比性，仅适用于院前对灾害事故的快速检伤分类
2.2 定量评分法 通过量化打分，用数字直观地评价，因此具有科学性、符合标准化，但必须记忆分值并进行评分计算，比较繁琐、复杂和费时。
2.3 理想的检伤分类系统应符合的要求：简单、无需特殊的器材及技能，快速(<1分钟/人) ，无需特别的诊断，可稳定病人，容易教和学。
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3 讨论
3.1 START检伤分类 是目前使用较为广泛的检伤分类方法，属模糊定性法。START是Simple triage and rapid treatment(简单、检伤分类及快速治疗)几个英文单词第一个字母的缩写。评估的项目有：能否行走、呼吸、循环、意识四个方面。
3.1.1 利用呼喊集合的方式先将伤病患分成可以行动与不可行动两种，可以行动的病患是所谓的延迟病患可以延迟治疗，伤票颜色会给予绿色(轻伤)。此种检伤方式可以快速将大多数较不危急的伤病患找出，但也可能会轻估其严重度，所以这类病患到达设定的集结区时，需马上进行二次检伤。
3.1.2 评估呼吸次数 如呼吸>30次/分或<10次/分则为红色(第一优先)；如没有呼吸则需再次打开呼吸道评估呼吸，如仍是没有呼吸则为黑色(死亡)；如呼吸次数介于10~30(正常)则进入下一步骤。
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3.1.3 评估循环 循环主要评估的项目有两项，第一为桡动脉，第二为微血管充盈时间。如桡动脉不能扪及或微血管充盈时间>2秒则为红色(第一优先)；如桡动脉能扪及且微血管充盈时间<2秒则进入下一步骤。
3.1.4 遵从指令 用简单的指令评估伤病患的意识状况、有无脑部损伤，如无法遵从指令者则为红色(第一优先)；如可以遵从指令者则为黄色(第二优先)。
3.1.5 伤票的使用 根据伤情的轻重设计了红、黄、绿、黑四种颜色的伤票对伤员进行标示分类，伤票内容包括病人一般情况(伤员姓名、性别、年龄、主诉、查体)生命体征、处理措施、去向，将伤票挂于病人胸前。在抢救中必须遵循一定的救治顺序， 分别用红色标识代表重伤员(第一优先)、 黄色标识代表中度伤员和(第二优先)、 绿色代表轻度伤员(延期处理)、 黑色标识代表死亡遗体无救治希望的伤员(最后处理)[2]。 并依病情的迫切性，给予优先处理或转诊。
3.2 检伤分类的原则
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3.2.1 现场安全评估 现场安全评估是所有救护人员必须谨守的基本原则，在未确定现场是否安全或专业救援人员未到达前绝对不可贸然进入现场。
3.2.2 先救治垂危且有救治希望的伤员，而且不要在一个伤员身上停留太长时间。现场检伤人员应不断在现场走动，重复评估伤病患，确实掌握伤病患的严重度。
3.2.3 只做简单稳定且不耗人力的急救，呼吸心跳停止即使在最短时间内施行CPR及高级生命支持，其存活率也较低，大量伤患事件发生后，很难在短时间内进行上述的处置，如果在现场实施CPR，不但成效不高，而且可能影响更多危急但有救治希望伤病员的救治权利。所以要了解大量患事件发生时基本上不做CPR。
3.2.4 心跳停止视同死亡，为最不优先
3.2.5 对于明显感染的病人需采取相应的隔离措施
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3.3 关于临时医疗点的设置 依照灾难/事故大小以及持续时间判断是否需要建立,如果伤员少，在短时间内就能处理完毕，就没有必要，或者建立简单的检伤分类站即可。如一般的车祸，救援时间比较短暂，伤亡人员不是太多的情况下，维持现场的秩序，重点关注红色病人即可 。反之则需要设置。在保证安全的前提下进行设置，分为检伤区、红区、黄区、绿区、黑区、转运区六个区域。
3.3.1 检伤区职责 对伤员进行检伤分类，速度要求1分钟/人，不能同时检伤两人或者两人以上。将伤员分别送至红区、黄区、绿区三个医疗小组。
3.3.2 红区职责 包括损伤控制和循环呼吸支持，按照“先救命后救伤的原则”对危及生命的伤情进行干预，如开放气道、抗休克、气管插管、损伤控制等，待生命体征稳定后交由转运组 。
3.3.3 黄区职责 黄区救治病人主要为心理安慰和损伤控制，继续评估病情，进一步检查，同时维持静脉通畅，明确诊断，根据初步诊断结果及会诊意见进一步处置，有病情变化可转红区按红区处置原则处置。
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3.3.4 绿区职责 绿区病人主要是心理安慰，避免病人及家属情绪激动，寻找病因，病情变化可转红区或黄区，明确诊断可转专科或留观。因大量伤患事件发生突然，此时患者缺乏思想准备，瞬间丧失心理应对机制，心理上难以承受，产生强烈的求生欲望，渴望得到快速有效的抢救而产生焦急心理，自控能力下降，甚至会出现过激行为，因此要重点对绿区伤者进行心理上的安慰，避免其情绪激动，造成医疗秩序的混乱。尝试给予宣传单进行心理干预。我们所设计的宣传单的内容包括四个方面的意思：首先是对伤者表示问候，其次告知他们属轻伤范畴，不必惊慌，第三意思告知有其他更危重病人需优先进行救治，希望取得配合，最后承诺在救治完危重病人后医务人员会在第一时间对他们进行处理。
3.3.5 转运区职责 转运前评估病患的病情是否稳定，评估救护车上设备的安全性，全部管路是否在正确的位置，固定器是否牢固，伤票是否贴牢且明显。转运过程中动态评估病人的病情，15分钟评估一次并做好记录。
4 小结
检伤分类是灾难医学的一个重要组成部份，是灾害现场医疗急救的首要环节。在院前医疗资源有限的情况下，做好检伤分类以达到最大的救治，才能将伤亡降到最低，提高抢救成功率。本组病例现场死亡共19例，其余病例均得到了及时有效的救治。START检伤分类方法因其符合理想检伤类系统的要求，在院前大量伤患事件中值得推广使用。
参考文献
[1]周秀华.急救护理学. [M].北京:人民卫生出版社,2001:8
[2]赵伟. 灾害救援现场的检伤分类方法.评述院外定性与定量法. 中国急救复苏与灾害医学杂志， 2007，5：291-294 ., http://www.100md.com(邹永丽)
【关键词】检伤分类 START 大量伤患事件
中图分类号：R197.3文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)12-336-02
大量伤患事件指的是任何会导致许多病患，而足以让正常医疗与健康照护无法运作的事件。包括交通事故、 工伤、 自然灾害、 爆炸以及群体斗殴等。在大量伤患事件发生后，它具有以下几个特点：(1)发生突然、时间急 。(2)伤员多、伤情复杂、抢救难度大。 (3)、社会影响大 。在突发的灾害事故现场，医疗救援力量往往是有限的，尤其在事发初期急救医疗资源可能十分匮乏，因此往往会出现四大矛盾(1)急救力 量不足与伤员需要抢救的矛盾 (2)急救物资短缺与需要量的矛盾(3)重伤员与轻伤员都需要急救的矛盾 (4)轻重伤员都需要后送的矛盾[1]。要避免上述矛盾，我们只有进行检伤分类，将有限的医疗资源用在刀刃上。
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1 临床资料 我院是一所三级甲等综合医院，同时承担全市的院前急救任务。急诊科2003年4月至2011年6月救治27起大量伤患事件共559例伤员，每起伤员最多为52人，最少为21人，年龄4-71岁。按照START检伤分类法进行分类重伤134例，中度伤186例，轻伤320例。
2 检伤分类的方法：
2.1 模糊定性法 具有简单方便，不用记忆分值和评分计算，即可迅速完成现场检伤分类的特点，但缺乏科学性与可比性，仅适用于院前对灾害事故的快速检伤分类
2.2 定量评分法 通过量化打分，用数字直观地评价，因此具有科学性、符合标准化，但必须记忆分值并进行评分计算，比较繁琐、复杂和费时。
2.3 理想的检伤分类系统应符合的要求：简单、无需特殊的器材及技能，快速(<1分钟/人) ，无需特别的诊断，可稳定病人，容易教和学。
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3 讨论
3.1 START检伤分类 是目前使用较为广泛的检伤分类方法，属模糊定性法。START是Simple triage and rapid treatment(简单、检伤分类及快速治疗)几个英文单词第一个字母的缩写。评估的项目有：能否行走、呼吸、循环、意识四个方面。
3.1.1 利用呼喊集合的方式先将伤病患分成可以行动与不可行动两种，可以行动的病患是所谓的延迟病患可以延迟治疗，伤票颜色会给予绿色(轻伤)。此种检伤方式可以快速将大多数较不危急的伤病患找出，但也可能会轻估其严重度，所以这类病患到达设定的集结区时，需马上进行二次检伤。
3.1.2 评估呼吸次数 如呼吸>30次/分或<10次/分则为红色(第一优先)；如没有呼吸则需再次打开呼吸道评估呼吸，如仍是没有呼吸则为黑色(死亡)；如呼吸次数介于10~30(正常)则进入下一步骤。
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3.1.3 评估循环 循环主要评估的项目有两项，第一为桡动脉，第二为微血管充盈时间。如桡动脉不能扪及或微血管充盈时间>2秒则为红色(第一优先)；如桡动脉能扪及且微血管充盈时间<2秒则进入下一步骤。
3.1.4 遵从指令 用简单的指令评估伤病患的意识状况、有无脑部损伤，如无法遵从指令者则为红色(第一优先)；如可以遵从指令者则为黄色(第二优先)。
3.1.5 伤票的使用 根据伤情的轻重设计了红、黄、绿、黑四种颜色的伤票对伤员进行标示分类，伤票内容包括病人一般情况(伤员姓名、性别、年龄、主诉、查体)生命体征、处理措施、去向，将伤票挂于病人胸前。在抢救中必须遵循一定的救治顺序， 分别用红色标识代表重伤员(第一优先)、 黄色标识代表中度伤员和(第二优先)、 绿色代表轻度伤员(延期处理)、 黑色标识代表死亡遗体无救治希望的伤员(最后处理)[2]。 并依病情的迫切性，给予优先处理或转诊。
3.2 检伤分类的原则
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3.2.1 现场安全评估 现场安全评估是所有救护人员必须谨守的基本原则，在未确定现场是否安全或专业救援人员未到达前绝对不可贸然进入现场。
3.2.2 先救治垂危且有救治希望的伤员，而且不要在一个伤员身上停留太长时间。现场检伤人员应不断在现场走动，重复评估伤病患，确实掌握伤病患的严重度。
3.2.3 只做简单稳定且不耗人力的急救，呼吸心跳停止即使在最短时间内施行CPR及高级生命支持，其存活率也较低，大量伤患事件发生后，很难在短时间内进行上述的处置，如果在现场实施CPR，不但成效不高，而且可能影响更多危急但有救治希望伤病员的救治权利。所以要了解大量患事件发生时基本上不做CPR。
3.2.4 心跳停止视同死亡，为最不优先
3.2.5 对于明显感染的病人需采取相应的隔离措施
, http://www.100md.com
3.3 关于临时医疗点的设置 依照灾难/事故大小以及持续时间判断是否需要建立,如果伤员少，在短时间内就能处理完毕，就没有必要，或者建立简单的检伤分类站即可。如一般的车祸，救援时间比较短暂，伤亡人员不是太多的情况下，维持现场的秩序，重点关注红色病人即可 。反之则需要设置。在保证安全的前提下进行设置，分为检伤区、红区、黄区、绿区、黑区、转运区六个区域。
3.3.1 检伤区职责 对伤员进行检伤分类，速度要求1分钟/人，不能同时检伤两人或者两人以上。将伤员分别送至红区、黄区、绿区三个医疗小组。
3.3.2 红区职责 包括损伤控制和循环呼吸支持，按照“先救命后救伤的原则”对危及生命的伤情进行干预，如开放气道、抗休克、气管插管、损伤控制等，待生命体征稳定后交由转运组 。
3.3.3 黄区职责 黄区救治病人主要为心理安慰和损伤控制，继续评估病情，进一步检查，同时维持静脉通畅，明确诊断，根据初步诊断结果及会诊意见进一步处置，有病情变化可转红区按红区处置原则处置。
, 百拇医药
3.3.4 绿区职责 绿区病人主要是心理安慰，避免病人及家属情绪激动，寻找病因，病情变化可转红区或黄区，明确诊断可转专科或留观。因大量伤患事件发生突然，此时患者缺乏思想准备，瞬间丧失心理应对机制，心理上难以承受，产生强烈的求生欲望，渴望得到快速有效的抢救而产生焦急心理，自控能力下降，甚至会出现过激行为，因此要重点对绿区伤者进行心理上的安慰，避免其情绪激动，造成医疗秩序的混乱。尝试给予宣传单进行心理干预。我们所设计的宣传单的内容包括四个方面的意思：首先是对伤者表示问候，其次告知他们属轻伤范畴，不必惊慌，第三意思告知有其他更危重病人需优先进行救治，希望取得配合，最后承诺在救治完危重病人后医务人员会在第一时间对他们进行处理。
3.3.5 转运区职责 转运前评估病患的病情是否稳定，评估救护车上设备的安全性，全部管路是否在正确的位置，固定器是否牢固，伤票是否贴牢且明显。转运过程中动态评估病人的病情，15分钟评估一次并做好记录。
4 小结
检伤分类是灾难医学的一个重要组成部份，是灾害现场医疗急救的首要环节。在院前医疗资源有限的情况下，做好检伤分类以达到最大的救治，才能将伤亡降到最低，提高抢救成功率。本组病例现场死亡共19例，其余病例均得到了及时有效的救治。START检伤分类方法因其符合理想检伤类系统的要求，在院前大量伤患事件中值得推广使用。
参考文献
[1]周秀华.急救护理学. [M].北京:人民卫生出版社,2001:8
[2]赵伟. 灾害救援现场的检伤分类方法.评述院外定性与定量法. 中国急救复苏与灾害医学杂志， 2007，5：291-294 ., http://www.100md.com(邹永丽)