推拿治疗腰椎间盘突出症的临床及其机理研究
【摘要】腰椎间盘突出症作为骨科的常见疾病之一，在临床采取推拿法来治疗此病已经取得了很大的成就，本文主要阐述了腰椎间盘突出的治疗现状及推拿治疗该病的现状及其治疗机理。
【关键词】腰椎间盘突出 推拿 现状 治疗机理
中图分类号：R244.1文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)12-069-02
前言
腰椎间盘突出症还称为腰椎间盘纤维环破裂症。乃腰椎间盘的纤维环破裂，神经根和马尾受到脱出的髓核或破裂的纤维环压迫所引起腰腿痛。多见于男性青壮年时期，约高于女性十倍。多发于腰4-5及腰5至骶1间盘。其主要临床症状为下肢坐骨神经痛和下腰痛。其疼痛也有一定的规律，一般清晨疼痛较轻，午后则因椎间盘的承重、受压而加重，待卧床休息后可有所缓解。当打喷嚏、咳嗽、大便，此时腹压增高，腰腿疼痛可呈阵发性加剧。此外腰部活动受到限制，步行困难，病程长者患侧下肢的肌肉会出现萎缩。目前的治疗主要有手术和非手术治疗，我国的推拿治疗腰椎间盘突出症则是非手术治疗中的一种重要方法。
, 百拇医药
1 腰椎间盘突出症的治疗现状
随着现今医学技术的快速发展，对于腰椎间盘突出症的特性和发病机理的认识也越深刻，诊断的方法更加实在具体，治疗方式多样。大体可分为手术与非手术疗法两种类型，每种方法都具有自身的特性和长处，如手术对那些在长时间的保守疗法未见成效、又对患者工作及生活有严重影响的情况有较好疗效，国外数据显示: 约六到九成的患者对手术疗法效果满意，仍有6%～14%的病例出现复发症状，吸引了医生高度关注。若把握不好手术适应症，一味扩大手术应用范围，很容易突出其副作用及某些弊端。且资料显示: 效果只在术后短期内较优于保守疗法，长期相比没什么差异，术后关节韧带和椎体受破坏引起脊柱的稳定性降低，甚至腰椎间盘于术后再次突出等，都使得手术长期疗效不稳定。且手术疗法的医疗收费高，设备要求高，使用该疗法有很大的局限性。所以包括国外的绝大部分医生都在一定程度上向保守治疗倾斜，据报道，仅有不到10%的病例有手术指征。美国公共健康中心相关数据显示:腰椎间盘突出症只有很少的患者需要手术，绝大部分可以经过腰背功能训练、佩带围腰、整脊疗法及于硬膜外注射药物来缓解。
, 百拇医药
在中医药保守治疗腰椎间盘突出症中，推拿治疗因不受环境条件影响、收费合理、方法简便、副作用少、效果显著等优势，在临床得以广泛运用，受到患者的广泛认可。然而，推拿按摩所导致的骨折脱位、出血以及截瘫的例子也曾发生过。曾经报道过推拿造成马尾神经受损和L4～5后纵韧带下血肿，进而下肢感觉丧失。所以推拿按摩还应掌握适应症，且由专科医师实行。该法适应于中间型及幼弱型LDH。适宜采用推拿治疗的有：没有严格的手术指证者；初次发病、病程较短、年龄较小者；病程虽长，但是临床症状和体征都较轻者。禁用推拿治疗的有：患有严重心脏病、高血压、糖尿病等全身性疾病，还有严重的皮肤病者；表现为巨大中央型、或伴有神经损伤的椎间盘突出症者；年龄较大患者；纤维环已彻底破裂，且突出物碎片游离于神经管和椎管中的腰椎间盘突出患者。
2 推拿治疗腰椎间盘突出症机理研究
2.1 减少致病物质及缩血管物质，增添镇痛和扩血管物质，促进炎症吸收
, 百拇医药
外周血液中的5-HT是强烈致痛的物质，且会加剧炎症反应；HA是α受体激动剂，具有明显缩血管作用，能加重循环障碍。β-EP是内源性的镇痛物质；DA是扩血管物质，可增加病变部位血液供应。研究表明，推拿可降低血中由于疼痛反应所升高的5-羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NA)等致痛物质[1]。陆珍千等人[2]发现推拿过程体液内儿茶酚胺是参与调节镇痛作用的重要物质之一，儿茶酚胺的含量在血浆中的下降越明显，则其在尿液中的升高就越明显，临床疗效也越好。
2.2 改善全身血液循环及微循环，消除水肿、促进炎症吸收
在正常状态下，组织的毛细血管大多数处于关闭状态，经过推拿后，毛细血管大量开放，使局部血流增多，为病理组织恢复和组织复原提供了合适的条件，推拿部位的温度约可升高0.5-3℃，新陈代谢加快，血氧含量升高，这些都有益于伤病痊愈。 当神经根受到突出物的压迫，则使其局部静脉的回流受阻，周围则会表现出水肿和炎症。是在髓核突出以后，局部发生化学反应、组织胺释放、形成人工突触产生炎症，从而神经支配区出现疼痛反应。推拿可改善全身微循环，加速神经根的水肿吸收，缓解痛觉神经末梢的兴奋状态，使痛阈值提高，进而起到消炎镇痛的作用[3]。
, 百拇医药
2.3 改善受压神经根营养障碍
脊神经根动静网没有周围神经丰富，又缺乏同周围神经组织的血管沟通。所以在脊神经根处供血情况很差。当神经根受到压迫，神经轴浆由于受压中断，造成神经体液运转障碍。推拿治疗可以加快血循环，尤其是局部血循环。血循环改善加速了对炎症的代谢产物吸收。
2.4 提高髓核PH 值和免疫机制
有报道经手术治疗的腰椎间盘突出患者的患部局部组织呈酸性。髓核是机体内最大的、无血管封闭的结构，其不参与人体免疫反应；一旦髓核突出后，就会与机体的免疫机制发生密切联系，髓核基质即变现为抗原，随后与抗体结合发生免疫反应。通过推拿治疗，可提高髓核PH值，加快局部血循环。有报道局部使用激素治疗，可以直接增强髓核的免疫能力。[4]
2.5 自身免疫系统的调节
, 百拇医药
推拿可以协同调节免疫系统功能早就是得到公认的，通过总结大批报道就会推出以下结论: 推拿疗法治疗腰椎间盘突出症或许跟推拿与免疫系统调节相关。宋若先等利用动物实验证实，游离髓核在各个时间观察点所呈现出不同情况的缩小、缩皱甚至消逝，其吸收情况或者同髓核组织内IgG的沉积相联系，认为髓核组织是自身免疫反应中的抗原，椎管表现为游离态的髓核引起局部免疫反应发生，引发再吸收突出髓核组织的过程。这在临床治疗相关类型的腰突症病例时，为保守治疗提供理论依据和相关思路。
2.6 纠正脊柱内外平衡
黄氏查阅许多文献之后推出了以下结论：在腰突症发生、发展和治疗过程中椎旁软组织有着非常重要的作用；严重的腰腿痛不是单纯的神经根受压所引起的，只有椎旁软组织同时有着炎症时，才表现出典型的腰突症症状；推拿疗法还能提升椎旁肌肉兴奋性，加快局部新陈代谢，炎症反应消除，完善和恢复椎旁肌肉功能；调整脊椎的应力平衡，分担和缓冲椎间盘的损伤力，加强脊椎的稳定性，延缓退变过程，对创伤间盘的修复起促进作用，使症状得以消除，继而达到治疗的目的。
, http://www.100md.com
2.7 松解神经粘连
腰椎间盘突出的突出物化学刺激也是导致腰腿痛的另一个主要原因，它会引起局部炎症发生、水肿或充血以及神经粘连。路氏认为，推拿时拉长的椎间孔可引起椎间孔内的组织发生变形和运动，继而达到缓解神经粘连目的。侯氏经过观察尸体标本，采取后伸手法时，发现腰椎后部的小关节结构可以前后上下和侧方等各方位产生移位，进行反复后伸手法可松动小关节粘连[4]。但也有学者不赞成此观点。
2.8 本法远程疗效的主要机理是促使突出的椎间盘髓核萎缩，从根本上消除对神经根的压迫
于腰背等部位采取推拿疗法可以起到缓解肌疲劳、复位、增强营养，加速关节腔内的液体吸收，进而促进粘连吸收，且对渗出局部有着良好的治疗效果，同时更换神经根同突出物的关联，降低神经根粘连；或许让纤维环彻底破裂，溢出髓核，消除其对神经根的挤压，最后获得治愈的目标。也有学者并不赞同这个观点。目前大多以为，推拿可以使椎间盘髓核回纳，从而降低其对神经根的压迫并使症状缓解。
, 百拇医药
也有许多人认为治疗的主要因素并不是髓核还纳，毕氏等人就采用生物力学方法分析研究推拿手法和腰椎间盘突出症的治疗机理，应用新鲜体腰椎在生物力学材料的试验机上，选择引伸仪测量了神经根与附近椎间盘的位移，经计算机的定量控制仿照各种手法的作用条件，分析出推拿手法治疗腰椎间盘突出的机理是腰椎间盘的突出物“变形”作用：神经根的相对位移减轻或避免了髓核突出对神经根的刺激与挤压，以及神经根同椎间盘二者间炎性粘连。因此并不是髓核的还纳复位作用。
潘氏等人通过对由中医保守治疗后的腰椎间盘突出症患者影像与症状发觉，中医保守疗法的临床效果显著，而突出椎间盘的形态以及MRI信号变化并不明，因此，潘氏等人认为中医保守疗法对腰椎间盘突出症形态变化未有显而易见的作用，但确实可以缓解其临床症状；另外还与椎管内神经根受挤压后水肿消退、粘连解除、渗出物再吸收等有关，腰椎间盘突出症症状改善主要是由于这些效应，并不是由于突出椎间盘髓核得以“还纳”的效果。[5]
参考文献
, 百拇医药
[1]高成,吴广军主编.临床医学新技术及新进展[M].黑龙江:黑龙江科学技术出版社,20 07.5.
[2]陆珍千,费季翔等.从血浆与尿中儿茶酚胺和它的代谢产物含量说明推拿的镇痛作用[J].颈腰痛杂志,1994,15(4):199-200.
[3]胡建伟.针灸推拿治疗腰椎间盘突出症临床分析[J].中国民族民间医药,2010,19 (6):108.
[4] 张俊庭主编.中国中医药最新研创大全[M].北京:中医古籍出版社,1996,12.
[5]罗才贵,姜青松,周志彬.推拿治疗腰椎间盘突出症的研究进展[J].四川中医,2005,23 (7):31-34., http://www.100md.com(庞海燕)
【关键词】腰椎间盘突出 推拿 现状 治疗机理
中图分类号：R244.1文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)12-069-02
前言
腰椎间盘突出症还称为腰椎间盘纤维环破裂症。乃腰椎间盘的纤维环破裂，神经根和马尾受到脱出的髓核或破裂的纤维环压迫所引起腰腿痛。多见于男性青壮年时期，约高于女性十倍。多发于腰4-5及腰5至骶1间盘。其主要临床症状为下肢坐骨神经痛和下腰痛。其疼痛也有一定的规律，一般清晨疼痛较轻，午后则因椎间盘的承重、受压而加重，待卧床休息后可有所缓解。当打喷嚏、咳嗽、大便，此时腹压增高，腰腿疼痛可呈阵发性加剧。此外腰部活动受到限制，步行困难，病程长者患侧下肢的肌肉会出现萎缩。目前的治疗主要有手术和非手术治疗，我国的推拿治疗腰椎间盘突出症则是非手术治疗中的一种重要方法。
, 百拇医药
1 腰椎间盘突出症的治疗现状
随着现今医学技术的快速发展，对于腰椎间盘突出症的特性和发病机理的认识也越深刻，诊断的方法更加实在具体，治疗方式多样。大体可分为手术与非手术疗法两种类型，每种方法都具有自身的特性和长处，如手术对那些在长时间的保守疗法未见成效、又对患者工作及生活有严重影响的情况有较好疗效，国外数据显示: 约六到九成的患者对手术疗法效果满意，仍有6%～14%的病例出现复发症状，吸引了医生高度关注。若把握不好手术适应症，一味扩大手术应用范围，很容易突出其副作用及某些弊端。且资料显示: 效果只在术后短期内较优于保守疗法，长期相比没什么差异，术后关节韧带和椎体受破坏引起脊柱的稳定性降低，甚至腰椎间盘于术后再次突出等，都使得手术长期疗效不稳定。且手术疗法的医疗收费高，设备要求高，使用该疗法有很大的局限性。所以包括国外的绝大部分医生都在一定程度上向保守治疗倾斜，据报道，仅有不到10%的病例有手术指征。美国公共健康中心相关数据显示:腰椎间盘突出症只有很少的患者需要手术，绝大部分可以经过腰背功能训练、佩带围腰、整脊疗法及于硬膜外注射药物来缓解。
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在中医药保守治疗腰椎间盘突出症中，推拿治疗因不受环境条件影响、收费合理、方法简便、副作用少、效果显著等优势，在临床得以广泛运用，受到患者的广泛认可。然而，推拿按摩所导致的骨折脱位、出血以及截瘫的例子也曾发生过。曾经报道过推拿造成马尾神经受损和L4～5后纵韧带下血肿，进而下肢感觉丧失。所以推拿按摩还应掌握适应症，且由专科医师实行。该法适应于中间型及幼弱型LDH。适宜采用推拿治疗的有：没有严格的手术指证者；初次发病、病程较短、年龄较小者；病程虽长，但是临床症状和体征都较轻者。禁用推拿治疗的有：患有严重心脏病、高血压、糖尿病等全身性疾病，还有严重的皮肤病者；表现为巨大中央型、或伴有神经损伤的椎间盘突出症者；年龄较大患者；纤维环已彻底破裂，且突出物碎片游离于神经管和椎管中的腰椎间盘突出患者。
2 推拿治疗腰椎间盘突出症机理研究
2.1 减少致病物质及缩血管物质，增添镇痛和扩血管物质，促进炎症吸收
, 百拇医药
外周血液中的5-HT是强烈致痛的物质，且会加剧炎症反应；HA是α受体激动剂，具有明显缩血管作用，能加重循环障碍。β-EP是内源性的镇痛物质；DA是扩血管物质，可增加病变部位血液供应。研究表明，推拿可降低血中由于疼痛反应所升高的5-羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NA)等致痛物质[1]。陆珍千等人[2]发现推拿过程体液内儿茶酚胺是参与调节镇痛作用的重要物质之一，儿茶酚胺的含量在血浆中的下降越明显，则其在尿液中的升高就越明显，临床疗效也越好。
2.2 改善全身血液循环及微循环，消除水肿、促进炎症吸收
在正常状态下，组织的毛细血管大多数处于关闭状态，经过推拿后，毛细血管大量开放，使局部血流增多，为病理组织恢复和组织复原提供了合适的条件，推拿部位的温度约可升高0.5-3℃，新陈代谢加快，血氧含量升高，这些都有益于伤病痊愈。 当神经根受到突出物的压迫，则使其局部静脉的回流受阻，周围则会表现出水肿和炎症。是在髓核突出以后，局部发生化学反应、组织胺释放、形成人工突触产生炎症，从而神经支配区出现疼痛反应。推拿可改善全身微循环，加速神经根的水肿吸收，缓解痛觉神经末梢的兴奋状态，使痛阈值提高，进而起到消炎镇痛的作用[3]。
, 百拇医药
2.3 改善受压神经根营养障碍
脊神经根动静网没有周围神经丰富，又缺乏同周围神经组织的血管沟通。所以在脊神经根处供血情况很差。当神经根受到压迫，神经轴浆由于受压中断，造成神经体液运转障碍。推拿治疗可以加快血循环，尤其是局部血循环。血循环改善加速了对炎症的代谢产物吸收。
2.4 提高髓核PH 值和免疫机制
有报道经手术治疗的腰椎间盘突出患者的患部局部组织呈酸性。髓核是机体内最大的、无血管封闭的结构，其不参与人体免疫反应；一旦髓核突出后，就会与机体的免疫机制发生密切联系，髓核基质即变现为抗原，随后与抗体结合发生免疫反应。通过推拿治疗，可提高髓核PH值，加快局部血循环。有报道局部使用激素治疗，可以直接增强髓核的免疫能力。[4]
2.5 自身免疫系统的调节
, 百拇医药
推拿可以协同调节免疫系统功能早就是得到公认的，通过总结大批报道就会推出以下结论: 推拿疗法治疗腰椎间盘突出症或许跟推拿与免疫系统调节相关。宋若先等利用动物实验证实，游离髓核在各个时间观察点所呈现出不同情况的缩小、缩皱甚至消逝，其吸收情况或者同髓核组织内IgG的沉积相联系，认为髓核组织是自身免疫反应中的抗原，椎管表现为游离态的髓核引起局部免疫反应发生，引发再吸收突出髓核组织的过程。这在临床治疗相关类型的腰突症病例时，为保守治疗提供理论依据和相关思路。
2.6 纠正脊柱内外平衡
黄氏查阅许多文献之后推出了以下结论：在腰突症发生、发展和治疗过程中椎旁软组织有着非常重要的作用；严重的腰腿痛不是单纯的神经根受压所引起的，只有椎旁软组织同时有着炎症时，才表现出典型的腰突症症状；推拿疗法还能提升椎旁肌肉兴奋性，加快局部新陈代谢，炎症反应消除，完善和恢复椎旁肌肉功能；调整脊椎的应力平衡，分担和缓冲椎间盘的损伤力，加强脊椎的稳定性，延缓退变过程，对创伤间盘的修复起促进作用，使症状得以消除，继而达到治疗的目的。
, http://www.100md.com
2.7 松解神经粘连
腰椎间盘突出的突出物化学刺激也是导致腰腿痛的另一个主要原因，它会引起局部炎症发生、水肿或充血以及神经粘连。路氏认为，推拿时拉长的椎间孔可引起椎间孔内的组织发生变形和运动，继而达到缓解神经粘连目的。侯氏经过观察尸体标本，采取后伸手法时，发现腰椎后部的小关节结构可以前后上下和侧方等各方位产生移位，进行反复后伸手法可松动小关节粘连[4]。但也有学者不赞成此观点。
2.8 本法远程疗效的主要机理是促使突出的椎间盘髓核萎缩，从根本上消除对神经根的压迫
于腰背等部位采取推拿疗法可以起到缓解肌疲劳、复位、增强营养，加速关节腔内的液体吸收，进而促进粘连吸收，且对渗出局部有着良好的治疗效果，同时更换神经根同突出物的关联，降低神经根粘连；或许让纤维环彻底破裂，溢出髓核，消除其对神经根的挤压，最后获得治愈的目标。也有学者并不赞同这个观点。目前大多以为，推拿可以使椎间盘髓核回纳，从而降低其对神经根的压迫并使症状缓解。
, 百拇医药
也有许多人认为治疗的主要因素并不是髓核还纳，毕氏等人就采用生物力学方法分析研究推拿手法和腰椎间盘突出症的治疗机理，应用新鲜体腰椎在生物力学材料的试验机上，选择引伸仪测量了神经根与附近椎间盘的位移，经计算机的定量控制仿照各种手法的作用条件，分析出推拿手法治疗腰椎间盘突出的机理是腰椎间盘的突出物“变形”作用：神经根的相对位移减轻或避免了髓核突出对神经根的刺激与挤压，以及神经根同椎间盘二者间炎性粘连。因此并不是髓核的还纳复位作用。
潘氏等人通过对由中医保守治疗后的腰椎间盘突出症患者影像与症状发觉，中医保守疗法的临床效果显著，而突出椎间盘的形态以及MRI信号变化并不明，因此，潘氏等人认为中医保守疗法对腰椎间盘突出症形态变化未有显而易见的作用，但确实可以缓解其临床症状；另外还与椎管内神经根受挤压后水肿消退、粘连解除、渗出物再吸收等有关，腰椎间盘突出症症状改善主要是由于这些效应，并不是由于突出椎间盘髓核得以“还纳”的效果。[5]
参考文献
, 百拇医药
[1]高成,吴广军主编.临床医学新技术及新进展[M].黑龙江:黑龙江科学技术出版社,20 07.5.
[2]陆珍千,费季翔等.从血浆与尿中儿茶酚胺和它的代谢产物含量说明推拿的镇痛作用[J].颈腰痛杂志,1994,15(4):199-200.
[3]胡建伟.针灸推拿治疗腰椎间盘突出症临床分析[J].中国民族民间医药,2010,19 (6):108.
[4] 张俊庭主编.中国中医药最新研创大全[M].北京:中医古籍出版社,1996,12.
[5]罗才贵,姜青松,周志彬.推拿治疗腰椎间盘突出症的研究进展[J].四川中医,2005,23 (7):31-34., http://www.100md.com(庞海燕)