手术治疗锁骨骨折68例临床分析
【摘要】目的 探讨锁骨骨折的手术适应证，内固定手术治疗方法和疗效。方法 对我院68例锁骨骨折患者的临床资料进行回顾性分析，根据不同的骨折类型选择不同的内固定手术治疗方式。结果 手术后经X光检查，骨骼对位良好，功能正常。随访6—24个月，骨折愈合优良率100%。结论 掌握好内固定操作技术，根据不同骨折类型采取准确的手术方式，可有效的提高临床治愈率。
【关键词】内固定 手术治疗 锁骨骨折
中图分类号：R683.411文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)12-086-02
锁骨呈“S”形架于胸骨柄与肩峰之间，是连接上肢与躯干之间的唯一骨性支架。锁骨位于皮下，表浅，受外力作用时易发生骨折，发生率占全身骨折的 5%～10%[1]。锁骨骨折(fracture of clavicle)的治疗原则以最大程度恢复其解剖形态为主，同时亦应兼顾局部的美学要求。锁骨骨折绝大多数可用非手术治疗。但对有明显移位的锁骨骨折，单纯手法复位很难达到骨折良好的复位，而外固定亦不能维持骨折的良好对位，仅能达到解除骨断端过度的异常活动，维持骨折端在一定的畸形位置愈合，局部可遗留明显畸形。因此临床上常采用内固定手术治疗方式。我院2008年4月—2010年4月收治68例锁骨骨折患者，现将治疗体会报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2008年4月—2010年4月收治68例锁骨骨折患者，男44例，女24例，年龄5—67岁，平均年龄32.5岁。左侧30例，右侧38例，。致伤原因车祸伤31例，摔伤20例，打击伤17例。无锁骨下重要血管、神经损伤。
1.2 临床表现 局部肿胀、皮下瘀血、压痛或有畸形，畸形处可触到移位的骨折断端，如骨折移位并有重叠，肩峰与胸骨柄间距离变短。伤侧肢体功能受限，肩部下垂，上臂贴胸不敢活动，并用健手托扶患肘。幼儿青枝骨折畸形多不明显，且常不能自诉疼痛部位，但其头多向患侧偏斜、颌部转向健侧，此特点有助于临床诊断。有时直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜发生气胸，或损伤锁骨下血管和神经，出现相应症状和体征。
1.3 临床诊断
①特殊姿势：头偏向患侧，下颌转向健侧。健侧的手托着患侧肘部。②肿胀，皮下瘀斑，畸形明显③触诊，可触着骨折端，压痛。④有外伤史。⑤幼儿多为青枝骨折，要仔细询问病史。⑥X线拍片：可确诊(横断、粉碎、青枝)。
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1.4 手术方法
手术采用局麻或颈丛麻醉，有并发症则全麻，平卧位，患肩垫高，以骨折处为中心，做锁骨纵轴横形或弧形 4~ 8cm切口，显露骨折端，直视复位且持骨钳固定。根据骨折部位及粉碎情况选用内固定材料：①克氏针内固定，用2.0~ 3. 0cm克氏针逆行打入远折端，于锁骨远端处皮肤穿出，复位骨折，再将克氏针穿入近骨折端髓腔达3cm以上，克氏针尾剪断后折弯埋于皮下。②重建钢板内固定，选用 6~ 9孔重建钢板，根据锁骨解剖稍塑形置于锁骨上缘，骨折线两侧固定，有较大碎骨片时可加用钢丝环形固定。术后颈腕带固定前臂于胸前。③记忆合金环抱器内固定，根据X线片及术中锁骨骨折情况，选择合适长度的环抱式接骨板，接骨板内径比患骨直径小15%，环抱器固定的范围在3/ 4周长左右。对骨折进行复位，冰盐水中撑开各环抱臂，使环抱臂间距略大于骨干直径，并迅速卡在复位好的骨折端，用45%左右的生理盐水冲洗接骨板及各环抱，接骨板迅速恢复原状并紧固患骨。
2 结果
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2.1 疗效评定标准
按孙新宏等[2]对锁骨骨折术后疗效的评价分为优、良、差3级。优：骨折正常愈合，无局部畸形，X线片示对位良好，肩关节活动功能正常；良：骨折正常愈合，术后骨折稍有移位，局部稍隆起，肩关节活动功能正常；差：骨折明显畸形愈合或有骨不连，肩关节活动功能受限。
2.2 疗效评定结果
本组68例患者，按上述疗效评定标准，本组病例优57例，良11例，优良率100%。本组随访时间随访6—24个月，无一例锁骨下神经、血管和胸膜损伤，手术切口均为甲级愈台。术后X线检查显示骨折均为解剖复位，内固定物无松动、变形、断裂，骨骼对位良好，无术后再发骨折移位。无骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合。所有病例肩胸部无畸形、疼痛和肩关节功能障碍。
3 讨论
3.1 锁骨骨折要求解剖 复位锁骨属上肢带状骨，呈“~ ”弯曲，解剖位置表浅，起着连接胸部和上肢的重要作用，能调节上肢的运动。锁骨骨折移位后短缩，将影响患侧肩胛骨、肩锁关节及上臂与锁骨的正常运动关系，使上肢正常的旋转、运动状态受到破坏，易产生疼痛。传统观点认为保守治疗不愈合率低。随着医学的发展，许多学者认为，保守治疗锁骨骨折易复位，难固定，尤其对粉碎、移位性骨折有较高的畸形愈合率及过迟愈合率甚至骨不连。故主张手术治疗，尽早恢复其解剖关系，保证锁骨正常的功能。
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3.2 克氏针髓内内固定 克氏针内固定有切口小，剥离骨膜少，操作简单，愈合快，费用低等优点。特别适用于锁骨中段横形、短斜形骨折[3]。但其不足之处有：①克氏针尾位于皮下，易顶破皮肤，引起感染，生活不便；② 随肩关节活动牵扯克氏针造成骨折不稳定， 不利于骨愈合。其造成原因为①克氏针选择不当，针太细，不能抵抗肩部的运动。②克氏针没有穿入近端骨皮质，致固定不牢而松动、滑脱。
3.3 重建钢板固定 重建钢板可根据锁骨 “S”形解剖形态进行塑形，使钢板紧贴骨面对抗弯曲应力和旋转力，达到可靠的固定效果，易于早期锻炼，功能恢复。特别对于骨缺损植骨、粉碎性骨折，重建钢板起着桥接作用[4]。但其不足之处为：①创伤大，剥离骨膜多,易出现骨折延迟愈合；② 材料价格较贵，而且钢板位于皮下，影响美观。另外术中应注意：①螺钉超出对侧骨皮质以一个螺纹为宜，避免钉尖损伤锁骨下血管及胸膜；②骨折端的两侧至少应用3枚螺钉固定，否则易发生内固定松动及骨延迟愈合，甚至骨不连。
3.4 记忆合金环抱器内固定 记忆合金环抱器是一种在特定温度下对形状具有特殊记忆功能的合金材料，利用其随温度改变产生的回复力使骨折端得到可靠的内固定， 使骨折端获得足够的稳定性[5]，肩关节功能恢复佳。但其不足之处在于：①损伤大，骨膜剥离多，不利于骨折愈合；②价格昂贵基层病员难以承受；③不适宜用于锁骨内、 外侧1/3骨折内固定，因骨折远端至少有2对锯齿臂抱持，若抱持力不易造成固定失败。
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总之，锁骨骨折的手术治疗，只要选择好适应证，严格握内固定操作技术，该方法是一种安全、可靠、有效的治疗法。建议不稳定性锁骨骨折以手术治疗为首选。
参考文献
[1] 冯传汉,张铁良,主编.临床骨科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2004,730 .
[2] 孙新宏,秦玉东,史向军.三种内固定方式治疗锁骨骨折临床疗效分析[J].中国修复重建外科杂志,2004,18(1):77.
[3] 丁卫华,洪军,刘明,等.锁骨骨折克氏针内固定的不稳定因素[J]. 医药产业资讯, 2005, 2( 11) :39-40.
[4] 徐林.手术治疗锁骨骨折疗效及并发症分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2008，23(1):69- 70.
[5] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社,2002:405., 百拇医药(陈俊 杨述飞 蒲自坤)
【关键词】内固定 手术治疗 锁骨骨折
中图分类号：R683.411文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)12-086-02
锁骨呈“S”形架于胸骨柄与肩峰之间，是连接上肢与躯干之间的唯一骨性支架。锁骨位于皮下，表浅，受外力作用时易发生骨折，发生率占全身骨折的 5%～10%[1]。锁骨骨折(fracture of clavicle)的治疗原则以最大程度恢复其解剖形态为主，同时亦应兼顾局部的美学要求。锁骨骨折绝大多数可用非手术治疗。但对有明显移位的锁骨骨折，单纯手法复位很难达到骨折良好的复位，而外固定亦不能维持骨折的良好对位，仅能达到解除骨断端过度的异常活动，维持骨折端在一定的畸形位置愈合，局部可遗留明显畸形。因此临床上常采用内固定手术治疗方式。我院2008年4月—2010年4月收治68例锁骨骨折患者，现将治疗体会报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2008年4月—2010年4月收治68例锁骨骨折患者，男44例，女24例，年龄5—67岁，平均年龄32.5岁。左侧30例，右侧38例，。致伤原因车祸伤31例，摔伤20例，打击伤17例。无锁骨下重要血管、神经损伤。
1.2 临床表现 局部肿胀、皮下瘀血、压痛或有畸形，畸形处可触到移位的骨折断端，如骨折移位并有重叠，肩峰与胸骨柄间距离变短。伤侧肢体功能受限，肩部下垂，上臂贴胸不敢活动，并用健手托扶患肘。幼儿青枝骨折畸形多不明显，且常不能自诉疼痛部位，但其头多向患侧偏斜、颌部转向健侧，此特点有助于临床诊断。有时直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜发生气胸，或损伤锁骨下血管和神经，出现相应症状和体征。
1.3 临床诊断
①特殊姿势：头偏向患侧，下颌转向健侧。健侧的手托着患侧肘部。②肿胀，皮下瘀斑，畸形明显③触诊，可触着骨折端，压痛。④有外伤史。⑤幼儿多为青枝骨折，要仔细询问病史。⑥X线拍片：可确诊(横断、粉碎、青枝)。
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1.4 手术方法
手术采用局麻或颈丛麻醉，有并发症则全麻，平卧位，患肩垫高，以骨折处为中心，做锁骨纵轴横形或弧形 4~ 8cm切口，显露骨折端，直视复位且持骨钳固定。根据骨折部位及粉碎情况选用内固定材料：①克氏针内固定，用2.0~ 3. 0cm克氏针逆行打入远折端，于锁骨远端处皮肤穿出，复位骨折，再将克氏针穿入近骨折端髓腔达3cm以上，克氏针尾剪断后折弯埋于皮下。②重建钢板内固定，选用 6~ 9孔重建钢板，根据锁骨解剖稍塑形置于锁骨上缘，骨折线两侧固定，有较大碎骨片时可加用钢丝环形固定。术后颈腕带固定前臂于胸前。③记忆合金环抱器内固定，根据X线片及术中锁骨骨折情况，选择合适长度的环抱式接骨板，接骨板内径比患骨直径小15%，环抱器固定的范围在3/ 4周长左右。对骨折进行复位，冰盐水中撑开各环抱臂，使环抱臂间距略大于骨干直径，并迅速卡在复位好的骨折端，用45%左右的生理盐水冲洗接骨板及各环抱，接骨板迅速恢复原状并紧固患骨。
2 结果
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2.1 疗效评定标准
按孙新宏等[2]对锁骨骨折术后疗效的评价分为优、良、差3级。优：骨折正常愈合，无局部畸形，X线片示对位良好，肩关节活动功能正常；良：骨折正常愈合，术后骨折稍有移位，局部稍隆起，肩关节活动功能正常；差：骨折明显畸形愈合或有骨不连，肩关节活动功能受限。
2.2 疗效评定结果
本组68例患者，按上述疗效评定标准，本组病例优57例，良11例，优良率100%。本组随访时间随访6—24个月，无一例锁骨下神经、血管和胸膜损伤，手术切口均为甲级愈台。术后X线检查显示骨折均为解剖复位，内固定物无松动、变形、断裂，骨骼对位良好，无术后再发骨折移位。无骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合。所有病例肩胸部无畸形、疼痛和肩关节功能障碍。
3 讨论
3.1 锁骨骨折要求解剖 复位锁骨属上肢带状骨，呈“~ ”弯曲，解剖位置表浅，起着连接胸部和上肢的重要作用，能调节上肢的运动。锁骨骨折移位后短缩，将影响患侧肩胛骨、肩锁关节及上臂与锁骨的正常运动关系，使上肢正常的旋转、运动状态受到破坏，易产生疼痛。传统观点认为保守治疗不愈合率低。随着医学的发展，许多学者认为，保守治疗锁骨骨折易复位，难固定，尤其对粉碎、移位性骨折有较高的畸形愈合率及过迟愈合率甚至骨不连。故主张手术治疗，尽早恢复其解剖关系，保证锁骨正常的功能。
, 百拇医药
3.2 克氏针髓内内固定 克氏针内固定有切口小，剥离骨膜少，操作简单，愈合快，费用低等优点。特别适用于锁骨中段横形、短斜形骨折[3]。但其不足之处有：①克氏针尾位于皮下，易顶破皮肤，引起感染，生活不便；② 随肩关节活动牵扯克氏针造成骨折不稳定， 不利于骨愈合。其造成原因为①克氏针选择不当，针太细，不能抵抗肩部的运动。②克氏针没有穿入近端骨皮质，致固定不牢而松动、滑脱。
3.3 重建钢板固定 重建钢板可根据锁骨 “S”形解剖形态进行塑形，使钢板紧贴骨面对抗弯曲应力和旋转力，达到可靠的固定效果，易于早期锻炼，功能恢复。特别对于骨缺损植骨、粉碎性骨折，重建钢板起着桥接作用[4]。但其不足之处为：①创伤大，剥离骨膜多,易出现骨折延迟愈合；② 材料价格较贵，而且钢板位于皮下，影响美观。另外术中应注意：①螺钉超出对侧骨皮质以一个螺纹为宜，避免钉尖损伤锁骨下血管及胸膜；②骨折端的两侧至少应用3枚螺钉固定，否则易发生内固定松动及骨延迟愈合，甚至骨不连。
3.4 记忆合金环抱器内固定 记忆合金环抱器是一种在特定温度下对形状具有特殊记忆功能的合金材料，利用其随温度改变产生的回复力使骨折端得到可靠的内固定， 使骨折端获得足够的稳定性[5]，肩关节功能恢复佳。但其不足之处在于：①损伤大，骨膜剥离多，不利于骨折愈合；②价格昂贵基层病员难以承受；③不适宜用于锁骨内、 外侧1/3骨折内固定，因骨折远端至少有2对锯齿臂抱持，若抱持力不易造成固定失败。
, http://www.100md.com
总之，锁骨骨折的手术治疗，只要选择好适应证，严格握内固定操作技术，该方法是一种安全、可靠、有效的治疗法。建议不稳定性锁骨骨折以手术治疗为首选。
参考文献
[1] 冯传汉,张铁良,主编.临床骨科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2004,730 .
[2] 孙新宏,秦玉东,史向军.三种内固定方式治疗锁骨骨折临床疗效分析[J].中国修复重建外科杂志,2004,18(1):77.
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[4] 徐林.手术治疗锁骨骨折疗效及并发症分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2008，23(1):69- 70.
[5] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社,2002:405., 百拇医药(陈俊 杨述飞 蒲自坤)