手术治疗腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症110例疗效观察
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【摘要】目的 评价腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症的外科手术治疗方法及疗效。方法 回顾我院手术治疗的110例患者资料，就手术术式进行讨论，并将术后随访效果与同时期选择保守治疗的102例患者进行对照分析。结果 手术治疗组患者中，优81例，良13例，可16例；保守治疗组中优28例，良7例，可12例，差55例，两组病人疗效具有统计学差异(P<0.05)。结论 半椎板切除或椎板间开窗加侧隐窝探查根管扩大术是一种可行的手术方法。
【关键词】腰椎间盘突出 侧隐窝狭窄 半椎板切除术
中图分类号：R681.533.1文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)12-090-02
腰椎间盘突出(prolapse of lumbar intervertebral disc，LITP)是一种常见的骨科疾病，运动不当，脊柱旁韧带退行性病变等都可以导致其发生，外科手术治疗是目前唯一能根治该病的治疗方法[1-2]，但术后仍可复发[3]。我院2008年1月～2011年1月手术治疗腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症110例，经随访后疗效满意，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
根据患者入院时选择的治疗方法将其分为保守治疗组和手术治疗组。保守治疗组102例，男60例，女62例，年龄24~65岁，平均年龄(40±6.1)岁，病程5月~11年，平均(6.1±3.5)年，手术治疗组110例，男65例，女55例，年龄21～67岁，平均(38±5.9)岁。病程6月～13年，平均(6.5±3.2)年。两组患者在性别比例、年龄、病程、疾病程度等各方面无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 病例特点及临床表现
(1)均经过6月以上系统的非手术治疗而病情无明显好转或反复发作；(2)有神经根压迫或刺激症状：均有腰痛并向一侧或双侧下肢放射痛，Lasegue征及Bragard征均为阳性，保守组中83例有间隙性跛行，手术治疗组为75例；(3)CT或MRI显示相应节段有明显椎间椎突出，并与临床表现相符，保守组L3/4椎间盘突出合并单侧侧隐窝狭窄症24例，双侧12例，手术治疗组L3/4椎间盘突出合并单侧侧隐窝狭窄症28例，双侧10例；保守治疗组L4/5椎间盘突出合并单侧侧隐窝狭窄症去18例，双侧12例；L5~S1椎间盘突出合并单侧侧隐窝狭窄症23例，双侧13例；手术治疗组L4/5椎间盘突出合并单侧侧隐窝狭窄症24例，双侧10例；L5~S1椎间盘突出合并单侧侧隐窝狭窄症27例，双侧11例。
1.3 治疗方法
保守治疗组102名患者接受中药湿敷及红外线理疗，并根据X线、MRI检查结果明确病灶部位后辅以牵引，中药为我院中医科药房制作，主要成分为伸筋草、五加皮、荆芥等，将中药湿贴于患处后，配以红外线照射，每日2次，每次45分钟，7日一疗程；根据患者体质给予25~30kg的牵引力，每日一次，10日一疗程，牵引后由专业医师对其进行肌肉放松，非治疗时间内瞩患者佩戴腰围。手术治疗组110名患者硬膜外麻醉或全麻后俯卧位，腹部悬空，以病变椎间隙为中心取腰部正中纵切口，分离至腰背筋膜下后，保留腰椎正后方组织，沿筋膜下向两侧分离。35例摘除突出的椎间盘髓核后行一侧侧隐窝探查根管扩大术，62例行椎板间开窗，摘除突出的间盘髓核后，行侧隐窝探查根管扩大术，13例行双侧椎板间开窗(或半椎板切除)，摘除突出髓核，双侧侧隐窝探查根管扩大术。110例患者中，54例侧为突出的椎间盘(或髓核)与狭窄的侧隐窝共同挤压神经根，56例为单纯的侧隐窝狭窄挤压神经根，受压神经有不同程度水肿、压迹、扭曲且摘除髓核后仍无松动，使用神经剥离器探知神经根松解的程度并进一步分离神经根后，神经根可横向移动0.8cm。再次探查硬膜囊及神经根无受压后，冲洗、充分止血，安放负压引流并逐层关闭切口。
1.4 手术组患者术后治疗
术后使用抗生素，20%甘露醇，地塞米松进行24小时静滴治疗3~5天，当切口负压管引流量小于50ml后1~3天拔出切口负压引流管。同时术后第2天开始患者做下肢肌等长收缩及直腿抬高训练，术后1周开始辅导进行腰背肌锻炼并在腰围(佩戴时间为3个月左右)保护下坚持早期功能锻炼，术后定期复查X线片检查病灶情况。
1.5 疗效评定方法
所有患者均获随访，时间6月～3年，平均2.1±0.3年。评定标准：优：症状消失，恢复正常生活与工作；良：腰部轻度酸痛，无下肢放射痛，不影响正常工作；可：仍有腰骶痛但较术前减轻；差：无恢复并加重。以良以上为显效，可以上为有效。采用x2检验比较两种治疗方法总显效率和总有效率。
2 结果
手术治疗组优58例，良39例，可13例，差0例，总显效率88.18%，总有效率100%，保守组患者中有67例出现了不同程度的复发，优28例，良7例，可12例，差55例，总显效率34.3%，总有效率46.1%，两组患者疗效具有统计学差异(P<0.05)，手术治疗组疗效优于保守治疗组。(见表1)
表1 两组患者治疗效果比较
*：P<0.05，两组间存在统计学差异
3 讨论
腰椎间盘突出症合并侧隐窝狭窄临床常见。因神经根被卡压、牵拉，上椎间盘及中央椎管狭窄压迫，导致局部血循环障碍，致使神经根、神经节充血水肿，造成暂时性神经损害，引起腰腿痛和间歇跛行。此类病人可根据病情先以正确的保守治疗，能取得一定的疗效。对病程长、病情重、保守治疗无效者应及时手术治疗。而手术治疗时对病灶的定位、术式的选择、对病灶神经根的松解程度、对髓核的清除程度乃影响治疗效果的重要因素[4]，若把握不当将需要再次手术，使患者承受不必要的痛苦。CT、MRI等诊断技术的发展为精确定位病灶，指导术中进行侧隐窝减压、扩大根管和松解神经根提供了有利的条件，完善的术前检查是正确手术治疗的关键步骤[5]。同时手术操作要轻柔，保护硬脊膜，尽量避免其破裂，一旦破裂，应及时修补。在彻底解除压迫的前提下，尽可能保护脊柱后柱结构，保持脊柱稳定性。椎板切除长度既要充分减压，又要尽可能短，以免术后脊柱不稳。采用椎板开窗或半椎板切除，首先摘除突出的间盘髓核，分解粘连，然后扩大侧隐窝根管，对双侧侧隐窝狭窄者，采用双侧椎板开窗探查，这样手术创伤小，术后脊柱的稳定性不受破坏。经过110例腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症的外科治疗及随访，我们发现，对任何一例腰椎间盘突出症，尤其是合并侧隐窝狭窄的患者，都需要细致深入地完善检查，认真阅读X光片、CT片以及MRI检查结果，以明确是病灶范围及神经根受压程度，及时发现侧隐窝狭窄的存在 ......
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