36例胸骨后甲状腺肿的外科手术治疗分析
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【摘要】目的 探讨胸骨后甲状腺肿的外科手术治疗方法。方法 根据2006年1月~2011年4月在我院治疗的36例胸骨后甲状腺肿患者的临床资料，进行统计分析。结果 36例患者都以手术来切除胸骨后甲状腺肿物，其中的25例是经颈部低位领式切口，另外11例是经颈部低位领式切口加胸骨劈开。通过其病理证实为结节性甲状腺肿的有23例，而滤泡性腺瘤的为9例，另外有4例是甲状腺滤泡状腺癌。并且，在术后出现喉返神经损伤表现的有3例，无其他严重并发症和手术死亡病例。结论 对于胸骨后甲状腺肿的诊断以及术前评估应用CT检查会有所帮助。经颈部低位领式切口入路手术切除胸骨后甲状腺肿在大部分病例中都适用，手术创伤较小，安全可靠。
【关键词】胸骨后甲状腺肿 外科治疗 手术
中图分类号：R653 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)1-108-01
胸骨后甲状腺肿是前上纵隔常见的肿瘤，可为结节性甲状腺肿、甲状腺瘤，也可为甲状腺癌或甲状腺炎。因病理类型、外科治疗方法、预后均不同。极异常的甲状腺位于胸内， 其治疗及预后也不同于一般颈部甲状腺肿[1]。胸骨后甲状腺肿一经发现，无论有无临床症状， 均应积极手术治疗。 我院2006年1月~2011年4月共治疗36例胸骨后甲状腺肿患者，本文就胸骨后甲状腺肿的外科手术治疗方法做出相关探讨，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院自2006年1月~2011年4月患者共36例，男16 例，女20 例，年龄21~ 69岁，平均44. 1岁，病程1个月~20年。其临床表现为颈前肿块18 例，呼吸困难、胸闷10例，吞咽梗阻不适感6例，声带嘶哑1例，1例无明显症状。所有病例X线胸片，CT或 MRI皆显示有气管压迫或移位以及胸骨后软组织块影，同位素检查明确为甲状腺组织。体征主要有颈前部可触及肿块，肿块不能触及下极,颈部气管有移位。
1.2 治疗方法
1.2.1 分组 病人分为 2 组。第1组颈部低位领式切口(A组)：25例行颈部低领状切口入路；第2组颈部低位领式切口加胸骨劈开(B组)：11例行颈部低领状切口+胸骨劈入路。
1.2.2 手术方法及步骤 (1)颈部低领状切口入路：全身麻醉后卧位, 上身抬高15°，肩垫枕20°，颈过伸。采用胸骨上1~1.5cm 颈部低领切口。切断颈前肌群,显露甲状腺腺体。游离甲状腺上极及内外侧，并切断结扎甲状腺上动静脉及甲状腺中静脉。从甲状腺峡部开始，紧贴气管将肿块与气管分开，以增加肿块上移的活动度。钳夹游离的颈部腺叶无血管区,并以适当的力度上提肿块，紧贴包膜，钝性加锐性分离肿块周围组织，结扎切断下极血管和粘连,逐步将肿块向上牵拉至颈部切口。然后将肿块向前翻转，完整摘除肿块。(2)颈部低领状切口+胸骨劈开入路：一般采取颈部低领状切口+胸部正中皮肤纵切口，T形切开，胸骨体在第2、3肋间横向锯断，胸骨倒T形裂开，切开纵隔胸膜，并显露上纵隔血管及肿块,在直视下将肿块与重要血管神经分离,完整切除肿块。
1.2.3 统计学方法 本组数据经卡方检验，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
两组手术效果比较见表1
表1 两组手术时间、出血量、术后伤口拆线时间的比较
由表1可以看出，两组36例患者手术均获成功，A组的手术时间短、出血量少、术后伤口拆线时间短明显优于B组，差异有显著性P< (0. 05) 。
3 讨论
胸骨后甲状腺肿又称胸内甲状腺肿，目前多认为凡肿大的甲状腺体积的50%以上位于胸廓入口以下者即为胸骨后甲状腺肿。胸骨后甲状腺肿早期症状不明显。患者多为老年人，病人往往合并有心肺等其他疾病，在早期，肿块较小，压迫症状一般不明显，患者多因为其他疾病的症状来院进一步检查时“无意中”发现胸骨后甲状腺肿物，本组病例中多数属于此类。胸骨后甲状腺病变发展趋势必会对气管造成压迫而导致呼吸困难，可继发甲亢或恶变,故胸骨后甲状腺肿诊断一旦确立,如无其他并发症，均应积极手术治疗[3]。胸骨后甲状腺肿分为3种类型：Ⅰ型为不完全性胸骨后甲状腺肿；Ⅱ型为完全性胸骨后甲状腺肿；Ⅲ型为胸内迷走甲状腺肿。前两者是由于自身的重力和胸腔的负压作用,逐渐坠入胸腔内，后者是由于胚胎期甲状腺邻近动脉球囊, 甲状腺迷走纵隔所致。本组36例均为以上两种类型。目前有报道临床表现及甲状腺肿延伸入胸骨后的X线片，CT或M RI对原有分型进行了补充。对于Ⅰ、Ⅱ型胸骨后甲状腺肿来说，因其绝大多数是由颈部甲状腺肿大后沿筋膜内下壁入胸腔形成的，其血管供应仍来自甲状腺上、下动脉，并多呈膨胀性生长，有完整的包膜，很少与纵隔组织粘连，为采用颈部低领切口入路切除胸骨后甲状腺肿提供理论依据。手术中应尽量保证解剖层次清晰，坚持行甲状腺囊内操作，整个分离过程应紧贴肿块包膜进行，以手指轻柔推挤钝性分离为主，紧贴甲状腺包膜结扎甲状腺血管，避免损伤甲状旁腺，不需要常规解剖喉返神经。胸骨后部分病变腺体术中应警惕哑铃状胸骨后甲状腺肿存在， 防止远端腺体残留。胸骨后甲状腺癌姑息切除，合并气管壁软化，可不做气管切开，以免引起气管内肿瘤播散。近年来临床医师都倾向采用颈部低领切口入路并取得较满意的效果。全组36 例患者中，25例采用颈部低领切口，均获得成功，手术时间明显缩短，并减少了患者的手术创伤，术后伤口拆线时间较短。胸骨后甲状腺肿物的术前定性诊断还有些困难，如颈前甲状腺肿物已有成熟的术前穿刺活检技术以确定肿物的良、恶性。虽然理论上可以行胸骨后甲状腺肿物细针穿刺抽吸组织活检，但由于不易穿刺到合适部位，且有可能出现气胸、出血等并发症状，故临床很少应用。胸骨后甲状腺肿与纵隔关系密切，而纵隔结构非常复杂，主动脉、上腔静脉、头臂干动脉、迷走神经等重要血管神经分布其中，对胸骨后甲状腺肿的外科治疗造成了较大的困难。本组资料表明，在大多数情况下采用颈部低领状切口是完全能切除胸骨后甲状腺肿的 ......
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