美托洛尔联合地高辛对心力衰竭伴永久性房颤患者心室率及心功能的治疗评价
中图分类号：R541.6 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)1-213-01
房颤发生率随年龄增长而增加，老年人发生率高达2%—4%,75岁以上高达8%—11%，快速房颤引起血液动力障碍，造成心功能不全。患者病情不稳定时先予静脉应用药物以改善心功能，病情稳定者常规使用利尿剂、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂、肠溶阿司匹林或华法林等治疗，在上述治疗基础上待患者无液体潴留、体质量恒定后加用美托洛尔。对于这类患者洋地黄是首选药物，其既有正性肌力作用，又可减慢心室率，洋地黄减慢心室率的机制是通过兴奋迷走神经，间接作用于房室结延长其不应期，增加隐匿传导，使心室率减慢，静息时，迷走神经对房室结的影响占优势，故地高辛不能控制活动时和活动后的心室率，其强心作用是通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K-ATP酶，使细胞内Ca2+浓度升高而使心肌收缩力增强。β-受体阻滞剂长期治疗能改善慢性心力衰竭患者心功能，减慢心室率，降低病死率，对心力衰竭代偿机制中交感神经兴奋性的增强具有较好的拮抗作用。其中美托洛尔(倍他乐克)属于心脏选择性β-受体阻滞剂，无内源性拟交感活性、无膜稳定性，通过阻滞心脏异位起搏点肾上腺素能受体，消除肾上腺素对房室结区的正性传导作用，使房室结区的不应期延长，传导速度减慢，特别是在交感张力增高时，效果最明显，故对房颤患者活动时及活动后心室率控制较好；心室率减慢，减轻心肌张力，降低心肌耗氧量，改善心肌顺应性，逆转房室重构，心输出量增加，从而改善心功能；β-受体阻滞剂用于心力衰竭时还可上调心肌细胞膜的β-受体数目，从而恢复心肌的变力及变时性，抑制交感神经—肾素的释放，防止过高水平的儿茶酚胺对心肌的损害，保护心肌细胞活力。由于二者改善心功能的机制不同，单独使用疗效差，心室率不易控制维持，合并使用时地高辛的正性肌力作用并不被美托洛尔所消除，而对快速房颤心室率的控制有协同作用。
, 百拇医药
1 选择对象与方法
1.1 对象 选择2008年7月～2011年7月我院心内科门诊及住院的老年房颤患者(≥60岁)共156例，男96例，女60例，年龄60-75岁。有复律指征者经过药物与同步直流电复律不能转为窦律或无法维持窦律，房颤持续1年以上。其中冠心病68例，高血压性心脏病47例，风湿性心瓣膜病26例，扩张型心肌病15例，排除以下病例：充血性心力衰竭急性期、心源性休克、病态窦房结综合征、洋地黄和美托洛尔禁忌者，如窦性心动过缓、二度或三度房室传导阻滞、哮喘、NYHA心功能Ⅳ级，近2周服用抗心律失常药(胺碘酮、普罗帕酮、钙离子拮抗剂等)。房颤病程2-10年，静息时心率100-130次/min，运动时心率130-160次/min，将患者随机分作三组：地高辛与美托洛尔联用组52例，地高辛组52例，美托洛尔组52例，随访12周，3组在年龄、性别、病程、原发病、心室率等差异无显著性(P均>0.05)。
1.2 方法
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1.2.1 给药方法 地高辛组：用地高辛0.125～0.25mg/d。美托洛尔组：美托洛尔初始剂量为6.25mg，每日2次，每2周增加6.25～12.5mg，逐渐加量至25-50mg，目标剂量50mg，每日2次。联用组：地高辛0.125～0.25mg/d，美托洛尔25-50mg，每日2次。3组药物达到治疗剂量后继续服用12周。
1.2.2 观察指标 治疗前测心率，做12导联心电图；以后住院患者每天测心率，门诊患者每3天测1次心率，每周做12导联心电图，定期做24h动态心电图检查，测心率变化，记录最快及最慢心率和有无其他类型心律失常；观察终点为患者心率达到目标心率(静息时心室率60～90次/min，中度活动后心室率在90～115次/min)，次要终点为各组不良事件(如栓塞事件、心衰加重、二度以上房室传导阻滞、血压降低，收缩压<12.00kPa)，其他类型心律失常。
2 结论
控制心室率的效果进行比较，结果显示：三组均减慢患者房颤的心室率，但有差异。对静息时心率的控制，地高辛优于美托洛尔，对运动时心率的控制，美托洛尔优于地高辛，而两药联用控制房颤静息时心率与运动时心率均优于两药单独使用效果。本试验也验证了洋地黄控制静息时的心室率是有效的，但不能控制患者运动时的心室率，β受体阻滞剂主要有利于运动状态下心室率的控制。
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故适量的美托洛尔联合小剂量地高辛能控制永久性房颤伴心力衰竭患者的心室率，显著改善心室功能，且安全性好。
参考文献
[1]周自强，胡大一，陈捷，等.中国心房颤动现状流行病学研究[J].中华内科杂志，2004,43(7)：491-494.
[2]蒋文平，朱俊，戚文航，等.如何对待心房颤动[J].中华心血管病杂志，2003,31(7):483-486.
[3]曾定尹，关启刚.心房颤动的药物治疗[J].中国实用内科杂志，2006,26(3):170-172., http://www.100md.com(李俊玲 张素霞 邓正聪)
房颤发生率随年龄增长而增加，老年人发生率高达2%—4%,75岁以上高达8%—11%，快速房颤引起血液动力障碍，造成心功能不全。患者病情不稳定时先予静脉应用药物以改善心功能，病情稳定者常规使用利尿剂、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂、肠溶阿司匹林或华法林等治疗，在上述治疗基础上待患者无液体潴留、体质量恒定后加用美托洛尔。对于这类患者洋地黄是首选药物，其既有正性肌力作用，又可减慢心室率，洋地黄减慢心室率的机制是通过兴奋迷走神经，间接作用于房室结延长其不应期，增加隐匿传导，使心室率减慢，静息时，迷走神经对房室结的影响占优势，故地高辛不能控制活动时和活动后的心室率，其强心作用是通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K-ATP酶，使细胞内Ca2+浓度升高而使心肌收缩力增强。β-受体阻滞剂长期治疗能改善慢性心力衰竭患者心功能，减慢心室率，降低病死率，对心力衰竭代偿机制中交感神经兴奋性的增强具有较好的拮抗作用。其中美托洛尔(倍他乐克)属于心脏选择性β-受体阻滞剂，无内源性拟交感活性、无膜稳定性，通过阻滞心脏异位起搏点肾上腺素能受体，消除肾上腺素对房室结区的正性传导作用，使房室结区的不应期延长，传导速度减慢，特别是在交感张力增高时，效果最明显，故对房颤患者活动时及活动后心室率控制较好；心室率减慢，减轻心肌张力，降低心肌耗氧量，改善心肌顺应性，逆转房室重构，心输出量增加，从而改善心功能；β-受体阻滞剂用于心力衰竭时还可上调心肌细胞膜的β-受体数目，从而恢复心肌的变力及变时性，抑制交感神经—肾素的释放，防止过高水平的儿茶酚胺对心肌的损害，保护心肌细胞活力。由于二者改善心功能的机制不同，单独使用疗效差，心室率不易控制维持，合并使用时地高辛的正性肌力作用并不被美托洛尔所消除，而对快速房颤心室率的控制有协同作用。
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1.1 对象 选择2008年7月～2011年7月我院心内科门诊及住院的老年房颤患者(≥60岁)共156例，男96例，女60例，年龄60-75岁。有复律指征者经过药物与同步直流电复律不能转为窦律或无法维持窦律，房颤持续1年以上。其中冠心病68例，高血压性心脏病47例，风湿性心瓣膜病26例，扩张型心肌病15例，排除以下病例：充血性心力衰竭急性期、心源性休克、病态窦房结综合征、洋地黄和美托洛尔禁忌者，如窦性心动过缓、二度或三度房室传导阻滞、哮喘、NYHA心功能Ⅳ级，近2周服用抗心律失常药(胺碘酮、普罗帕酮、钙离子拮抗剂等)。房颤病程2-10年，静息时心率100-130次/min，运动时心率130-160次/min，将患者随机分作三组：地高辛与美托洛尔联用组52例，地高辛组52例，美托洛尔组52例，随访12周，3组在年龄、性别、病程、原发病、心室率等差异无显著性(P均>0.05)。
1.2 方法
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1.2.1 给药方法 地高辛组：用地高辛0.125～0.25mg/d。美托洛尔组：美托洛尔初始剂量为6.25mg，每日2次，每2周增加6.25～12.5mg，逐渐加量至25-50mg，目标剂量50mg，每日2次。联用组：地高辛0.125～0.25mg/d，美托洛尔25-50mg，每日2次。3组药物达到治疗剂量后继续服用12周。
1.2.2 观察指标 治疗前测心率，做12导联心电图；以后住院患者每天测心率，门诊患者每3天测1次心率，每周做12导联心电图，定期做24h动态心电图检查，测心率变化，记录最快及最慢心率和有无其他类型心律失常；观察终点为患者心率达到目标心率(静息时心室率60～90次/min，中度活动后心室率在90～115次/min)，次要终点为各组不良事件(如栓塞事件、心衰加重、二度以上房室传导阻滞、血压降低，收缩压<12.00kPa)，其他类型心律失常。
2 结论
控制心室率的效果进行比较，结果显示：三组均减慢患者房颤的心室率，但有差异。对静息时心率的控制，地高辛优于美托洛尔，对运动时心率的控制，美托洛尔优于地高辛，而两药联用控制房颤静息时心率与运动时心率均优于两药单独使用效果。本试验也验证了洋地黄控制静息时的心室率是有效的，但不能控制患者运动时的心室率，β受体阻滞剂主要有利于运动状态下心室率的控制。
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故适量的美托洛尔联合小剂量地高辛能控制永久性房颤伴心力衰竭患者的心室率，显著改善心室功能，且安全性好。
参考文献
[1]周自强，胡大一，陈捷，等.中国心房颤动现状流行病学研究[J].中华内科杂志，2004,43(7)：491-494.
[2]蒋文平，朱俊，戚文航，等.如何对待心房颤动[J].中华心血管病杂志，2003,31(7):483-486.
[3]曾定尹，关启刚.心房颤动的药物治疗[J].中国实用内科杂志，2006,26(3):170-172., http://www.100md.com(李俊玲 张素霞 邓正聪)