预防肝硬化食管静脉曲张破裂出血观察
【摘要】目的 观察肝硬化食管曲张患者分别行食管静脉曲张套扎术(EVL)和口服普萘洛尔后的再出血发生率、死亡率、治疗前后静脉曲张程度以及肝功能分级变化。方法 共纳入患者451例，其中220例采用EVL治疗，231例采用药物预防治疗。EVL治疗组给予多次套扎，直至曲张静脉消失；药物治疗组给予普萘洛尔，起始剂量10mg，每日2次，逐渐增至最大耐受量，对所有患者随访24个月，观察比较两组出血发生率和死亡率，治疗前后静脉曲张程度以及肝功能分级变化。结果 EVL治疗组有效随诊204例，期间发生出血36例(16.4%)，死亡8例(34%)，药物治疗组有效随访217例，期间发生出血78例(35.9%)，死亡39例(17.9%)，两组间有统计学差异，EVL治疗组总静脉消失率为40.2%(82/214)，药物治疗组均未消失，但比较两组前后肝功能未见明显变化(P>0.05)。结论 EVL显著降低出血率，死亡率和静脉曲张程度，且对肝功能无明显损害。
【关键词】食管静肪曲张 预防 EVL术 普萘洛尔
, 百拇医药
中图分类号：R575.2 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)1-312-01
食道静脉曲张出血(EVΒ)是肝硬化的重要并发症和主要的死亡原因，据文献统计第一次出血的死亡率30%，再次出血死亡率更高。因此，降低食管曲张静脉出血死亡率最好的办法是防止首次出血，目前主要的预防措施有药物预防和内镜干预，据报道食管静脉曲张套扎术(EVL)，预防首次出血效果优于普萘洛尔，且不良反应较低，我们选择2006年2月至2009年12月在我院内镜确认为食管静脉中、重度曲张、且曲张静脉表面具有红色征的患者，分别给予EVL治疗和药物预防治疗，并追综随访24个月，观察比较两组出血发生率和死亡率，治疗前后静脉曲张程度以及肝功能分级变化。
1 资料与方法
1.1 一般资料 纳入标准按2004年中华医学会消化内镜学分会制定的分级标准，影像学证实肝硬化伴中、重度静脉曲张、肝功能child—pugh分级为Β、C级，红色征阳性，且不伴有心、脑、肾等原发疾病和恶性肿瘤，其他影响肝脏功能和血小板计数的疾病，此前从未出血、未行内镜下治疗、外科手术和介入治疗预防出血者。其收集患者451例，其中男230例，女221例，年龄31-69岁，其中220例是EVL治疗，患者平均年龄为(39.6±15.3)岁；中重度静脉曲张分别为118和102例；child—pugh分级Β级201例，C级19例。231例患者选择药物预防治疗，患者平均年龄为(46.1±11.2)岁；中重度静脉曲张分别106和125例；child—pugh分级Β级201例，C级30例，两组患者年龄、性别、静脉曲张程度和肝功能等均具可比性。
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1.2 治疗方法 EVL治疗组采用纤维胃镜、套扎器采用6环的，用密集结扎法，自食管下端距贲门口2-5cm起始，在同一平面内同时结扎3-4条静肪，对准选择好的套扎点，充分接触后，开动负压器吸引，至视野内呈一片红色时转动操作牵引钮将静脉套扎，10S后复位，停止负压吸引，可见被套扎曲张静脉呈紫色息内状，继而逐一套扎，首次套扎后间隔10-14d可行第二次、第三次套扎，直至曲张静脉消失或基本消失。药物治疗组给予普萘洛尔预防出血，起始剂量10mg，每日2次剂量逐渐加大(每日加10mg)，直至静息时心律下降到基础心率的75%，作为维持量长期服用，平均剂量为每天60mg，两组患者同时应用保肝药物。
1.3 随访 EVL治疗组首次套扎结束后1个月复查胃镜，然后每隔3个月复查第2、3次胃镜，以后每6-12个月进行胃镜检查，药物治疗组若进行内镜下治疗者自动排除，每次随访均作肝功能和血小板计数。
1.4 疗效判断标准 近期出血指EVL术后3个月内出血，远期出血指EVL术后3个月后出血，完全消失指内镜下见食管内壁曲张静脉完全消失；内镜下曲张静脉分级参照2004年中华医学会消化内镜学会分级标准[1]，肝功能分级参照child—pugh分级[2]。
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1.5 统计学处理 年龄、child—pugh评分以x±s表示，两样本均数比较用t检验，两组出血率和死亡率比较采用卡方检验，PC<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 出血率和死亡率 至2009年12月，EVL治疗组失访16例，有效随诊人数为204例，随访期间发生近期出血18例(8.2%)，均多发生在套扎后7-10d内，远期出血9例，至随访结束，出血人数总计36例(16.4%)，死亡8例(3.6%)。药物治疗组失访14例，有效随访人数为217例，发生出血78例(35.9%)，死亡39例(17.9%)，均死于肝功能衰竭和失血性休克。出血人数和死亡人数两组相比差异有统计学意义(PC<0.05)。
2.2 治疗后曲张静脉消失率和肝功能分级改变EVL治疗组总静脉消失率为40.2%(82/204)，其中1次套扎后消失12例，2次21例，3次以上49例，中度静脉曲张9例，均无红色征。药物治疗组217例曲张静脉均未消失，其中轻度静脉曲张64例，中度静脉曲张82例，重度静脉曲张71例。至2009年12月EVL治疗组102例评分较前下降，主要为白蛋白升高和腹水消退，20例患者治疗后腹水加重。药物治疗组治疗后肝功能评分较治疗前下降38例，亦表现白蛋白升高和腹水消退，但两组肝功能治疗前后差异均无统计学意义(PC>0.05),EVL治疗组child—pugh分级A级31例，Β级140，C级33例，平均分为(9.2±1.85)分；药物治疗组分别为19、122、76例，平均为(9.7±1.98)，两组间差异无统计学意义(PC>0.05)。
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3 讨论
目前预防食管静脉曲张的主要方法为β一受体阻滞剂和EVL，理论上长期使用降低门静压力药物可减低门静脉高压相关并发症的发生，然而β受体阴滞剂不能根除食管静脉曲张，需要终身服药维持疗效。
我们观察中发现，EVL组的出血率(16.4%)显著1低于药物治疗级35.9%，累计死亡率也明显减少(3.6%比17.9%)，EVL是较普萘洛尔更安全，更有效的预防手段。EVL组近期出血多发生在治疗后7-10d，经内镜检查及肝功能、血常规和凝血功能检查，我们发现出血患者主要有以下表现：1)肝功能child—pugh分级为C级，血小板< 10×1012。2)曲张静脉粗大，直径>1cm，套扎皮圈脱落后形成溃疡出血。
本研究中远期出血发生率为16.4%，我们随访发现，发生远期出血患者的食管曲张静脉较难消失，均需套扎2-4次。
EVL能阻断胃左静脉、奇静脉、腔静脉侧支血流，从而使向肝血流量增加，控制和预防食管静曲张，EVL治疗组中2例患者治疗后腹水加重，这可能与术后静脉血流增加有关，提示患者在EVL术后有必要服用降门静脉压力药物。我们的随访研究发现EVL术前、术后肝功能无明显变化，提示EVL对肝功能无明显损害。
参考文献
[1]食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案(2003)中华消化内镜杂志——2004.21.149-151.
[2]杨绍基等主编，传染病学，7版、人民卫生出版社，2008.33-34., 百拇医药(沈颖 向雪晴 刘志敏)
【关键词】食管静肪曲张 预防 EVL术 普萘洛尔
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中图分类号：R575.2 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)1-312-01
食道静脉曲张出血(EVΒ)是肝硬化的重要并发症和主要的死亡原因，据文献统计第一次出血的死亡率30%，再次出血死亡率更高。因此，降低食管曲张静脉出血死亡率最好的办法是防止首次出血，目前主要的预防措施有药物预防和内镜干预，据报道食管静脉曲张套扎术(EVL)，预防首次出血效果优于普萘洛尔，且不良反应较低，我们选择2006年2月至2009年12月在我院内镜确认为食管静脉中、重度曲张、且曲张静脉表面具有红色征的患者，分别给予EVL治疗和药物预防治疗，并追综随访24个月，观察比较两组出血发生率和死亡率，治疗前后静脉曲张程度以及肝功能分级变化。
1 资料与方法
1.1 一般资料 纳入标准按2004年中华医学会消化内镜学分会制定的分级标准，影像学证实肝硬化伴中、重度静脉曲张、肝功能child—pugh分级为Β、C级，红色征阳性，且不伴有心、脑、肾等原发疾病和恶性肿瘤，其他影响肝脏功能和血小板计数的疾病，此前从未出血、未行内镜下治疗、外科手术和介入治疗预防出血者。其收集患者451例，其中男230例，女221例，年龄31-69岁，其中220例是EVL治疗，患者平均年龄为(39.6±15.3)岁；中重度静脉曲张分别为118和102例；child—pugh分级Β级201例，C级19例。231例患者选择药物预防治疗，患者平均年龄为(46.1±11.2)岁；中重度静脉曲张分别106和125例；child—pugh分级Β级201例，C级30例，两组患者年龄、性别、静脉曲张程度和肝功能等均具可比性。
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1.2 治疗方法 EVL治疗组采用纤维胃镜、套扎器采用6环的，用密集结扎法，自食管下端距贲门口2-5cm起始，在同一平面内同时结扎3-4条静肪，对准选择好的套扎点，充分接触后，开动负压器吸引，至视野内呈一片红色时转动操作牵引钮将静脉套扎，10S后复位，停止负压吸引，可见被套扎曲张静脉呈紫色息内状，继而逐一套扎，首次套扎后间隔10-14d可行第二次、第三次套扎，直至曲张静脉消失或基本消失。药物治疗组给予普萘洛尔预防出血，起始剂量10mg，每日2次剂量逐渐加大(每日加10mg)，直至静息时心律下降到基础心率的75%，作为维持量长期服用，平均剂量为每天60mg，两组患者同时应用保肝药物。
1.3 随访 EVL治疗组首次套扎结束后1个月复查胃镜，然后每隔3个月复查第2、3次胃镜，以后每6-12个月进行胃镜检查，药物治疗组若进行内镜下治疗者自动排除，每次随访均作肝功能和血小板计数。
1.4 疗效判断标准 近期出血指EVL术后3个月内出血，远期出血指EVL术后3个月后出血，完全消失指内镜下见食管内壁曲张静脉完全消失；内镜下曲张静脉分级参照2004年中华医学会消化内镜学会分级标准[1]，肝功能分级参照child—pugh分级[2]。
, http://www.100md.com
1.5 统计学处理 年龄、child—pugh评分以x±s表示，两样本均数比较用t检验，两组出血率和死亡率比较采用卡方检验，PC<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 出血率和死亡率 至2009年12月，EVL治疗组失访16例，有效随诊人数为204例，随访期间发生近期出血18例(8.2%)，均多发生在套扎后7-10d内，远期出血9例，至随访结束，出血人数总计36例(16.4%)，死亡8例(3.6%)。药物治疗组失访14例，有效随访人数为217例，发生出血78例(35.9%)，死亡39例(17.9%)，均死于肝功能衰竭和失血性休克。出血人数和死亡人数两组相比差异有统计学意义(PC<0.05)。
2.2 治疗后曲张静脉消失率和肝功能分级改变EVL治疗组总静脉消失率为40.2%(82/204)，其中1次套扎后消失12例，2次21例，3次以上49例，中度静脉曲张9例，均无红色征。药物治疗组217例曲张静脉均未消失，其中轻度静脉曲张64例，中度静脉曲张82例，重度静脉曲张71例。至2009年12月EVL治疗组102例评分较前下降，主要为白蛋白升高和腹水消退，20例患者治疗后腹水加重。药物治疗组治疗后肝功能评分较治疗前下降38例，亦表现白蛋白升高和腹水消退，但两组肝功能治疗前后差异均无统计学意义(PC>0.05),EVL治疗组child—pugh分级A级31例，Β级140，C级33例，平均分为(9.2±1.85)分；药物治疗组分别为19、122、76例，平均为(9.7±1.98)，两组间差异无统计学意义(PC>0.05)。
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3 讨论
目前预防食管静脉曲张的主要方法为β一受体阻滞剂和EVL，理论上长期使用降低门静压力药物可减低门静脉高压相关并发症的发生，然而β受体阴滞剂不能根除食管静脉曲张，需要终身服药维持疗效。
我们观察中发现，EVL组的出血率(16.4%)显著1低于药物治疗级35.9%，累计死亡率也明显减少(3.6%比17.9%)，EVL是较普萘洛尔更安全，更有效的预防手段。EVL组近期出血多发生在治疗后7-10d，经内镜检查及肝功能、血常规和凝血功能检查，我们发现出血患者主要有以下表现：1)肝功能child—pugh分级为C级，血小板< 10×1012。2)曲张静脉粗大，直径>1cm，套扎皮圈脱落后形成溃疡出血。
本研究中远期出血发生率为16.4%，我们随访发现，发生远期出血患者的食管曲张静脉较难消失，均需套扎2-4次。
EVL能阻断胃左静脉、奇静脉、腔静脉侧支血流，从而使向肝血流量增加，控制和预防食管静曲张，EVL治疗组中2例患者治疗后腹水加重，这可能与术后静脉血流增加有关，提示患者在EVL术后有必要服用降门静脉压力药物。我们的随访研究发现EVL术前、术后肝功能无明显变化，提示EVL对肝功能无明显损害。
参考文献
[1]食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案(2003)中华消化内镜杂志——2004.21.149-151.
[2]杨绍基等主编，传染病学，7版、人民卫生出版社，2008.33-34., 百拇医药(沈颖 向雪晴 刘志敏)