心房颤动伴左束支及右束支蝉联现象1例
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【关键词】心房颤动 蝉联现象 心电图
中图分类号：R541.7 文献标识码：C 文章编号：1005-0515(2012)1-350-02
1 病例报告
患者男，47岁，因头晕、胸闷、阵发性心慌1年余，加重1周入院。查体：血压130/100mmhg，口唇无紫绀，双肺未闻及干湿性罗音，心率138次/分，第S1心音强弱不等，心率大于脉率，各瓣膜区未闻及病理性杂音。实验室检查：心肌酶学及血电解质均正常。临床诊断：高血压，心房颤动。入院后给予24小时动态心电图检查(图A/B/C)示：窦性P波消失，代之以f波，R-R绝对不齐，平均心室率为140次/分，可见宽大畸形的QRS波群，有的呈右束支阻滞图形(图A的R6，图B的R8-11，图C的R2)；也有的呈左束支阻滞图形(图A的R12，图C的R6-9)，且不论是单个的还是成串的畸变QRS，它们的出现均有长短周期规律，无代偿间歇，符合室内差异性传导，即Ashman现象，B图、C图中的成串的畸变QRS的R-R间期快而相对匀齐(0.29～0.32s)，B图的R5-R6间距(0.26s)小于R8-R9间距(0.29s)，C图的R14-R15间距(0.27s)小于R6-R7间距(0.32s)。心电图诊断：①心房颤动；②部分伴室内差异性传导呈左束支及右束支的蝉联现象。
2 讨论
房颤时出现宽QRS波群，这种情况需要鉴别是室内差异性传导还是室性期前收缩。房颤的R-R间期长短不规则，传导系统的相对不应期随之变化，较长的R-R间期之后，相对不应期略有延长，若是接踵而来的R-R间期较短，则QRS波群便会落在相对不应期，极易发生室内差异性传导，因此，长间期后较早出现的QRS波群考虑是室内差异性传导所致的宽QRS波群，QRS波群前半部分的形态与基本波群相同。与此不同，当房颤合并有室性期前收缩时，室性期前收缩无上述R-R间期“长-短”的规律，形状与基本波群形状也完全不同。蝉联现象是指室上性冲动下传至心室时，如果循传导速度较快的一侧束支优先下传激动一侧心室，并通过室间隔隐匿性逆传至对侧束支和对侧心室，使得下一次室上性冲动下传心室时呈现对侧束支受阻的图形。发生束支蝉联现象通常应具备以下条件：一般来说由长短周期的Ashman现象诱发，两侧束支传导速度之差大于所谓穿隔时间(0.04~0.06s)，连续下传的室上性冲动快而匀齐。束支的蝉联现象需与非蝉联的束支持续功能性传导阻滞相鉴别，后者是由于较快的激动下传连续遇到有效不应期而发生，不伴有跨室间隔的束支隐匿性传导，可根据正常形态的R-R间期是否小于异常形态的R-R间期来判断，如果是则为蝉联现象，反之则为非蝉联的束支持续功能性传导阻滞。此外，蝉联现象与室性心动过速的鉴别也有重要临床意义，特别是在使用洋地黄的情况下 ......
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