腋下保留胸肌小切口肺叶切除术33例报告
【摘要】目的 探讨腋下保留胸肌小切口肺叶切除术的安全性和可行性。方法 33例患者行腋下保留胸肌小切口肺叶切除术，其中，鳞癌8例，腺癌24例，小细胞癌1例。结果 本组33例患者，平均手术时间(110±35)min；术中平均出血(130±35)ml；淋巴结清扫数量平均9.5枚；术后术侧肩关节恢复平均3.4d，下床平均2.8d，生活自理平均8.5d。住院天数平均(7±5)d。全组无重大并发症，无手术死亡。结论 腋下保留胸肌小切口肺叶切除术安全、可行，适合基层医院开展，值得推广应用。
【关键词】腋下保留胸肌小切口 肺叶切除 安全性 可行性
中图分类号：R655.3 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)1-050-01
肺叶切除是肺癌的主要治疗方法。腋下保留胸肌小切口肺叶切除术，具有直观、创伤小、出血少、手术时间短、恢复快、美观等优点。2007年8月～2010年10月，我院对33例患者行腋下保留胸肌小切口肺叶切除术，取得良好效果， 现报告如下：
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1 资料和方法
1.1 一般资料 本组33例患者中，男性20例，女性13例；年龄38～69岁，平均56.5岁。其中，鳞癌8例，腺癌24例，小细胞癌1例；Ⅰa期22例，Ⅰb期9例，Ⅱa期2例。左肺上叶切除7例，左肺下叶切除7例；右肺上叶切除6例，右肺中叶切除3例，右肺下叶切除10例。
1.2 手术方法 本组均采用双腔气管插管全身麻醉，单肺通气。侧卧位，上肢悬吊于麻醉头架上以充分显露腋窝。术者戴头灯以弥补照明不足。切口部位，肺上中叶切除选择第4肋间，肺下叶切除选择第5肋间，从背阔肌外缘延选定肋间走行向前下方向，长8～12cm。电刀切开胸壁前锯肌肌膜，沿其纤维走行方向分离，打开壁层胸膜后，用两把微型开胸器将切口撑开，如肋间隙切口张力过大，可延切口相应肋间向后用电刀切开该肋间肌，再逐步撑开撑大切口。取得良好显露后，遵照肿瘤手术原则，按传统术式行肺叶切除并系统清扫淋巴结。常规放置胸腔闭式引流管，胸壁各层可吸收线缝合。
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2 结果
本组33例患者，平均手术时间(110±35)min；术中出血50～280ml，平均出血(130±35)ml，术中常规输血红细胞2u；淋巴结清扫数量平均9.5枚；术后24h引流量平均(150±40),引流管留置平均(4±1.5)d；住院天数7～16d，平均(7±5)d。全组无重大并发症，无手术死亡。术后患者疼痛明显减轻，术后术侧肩关节恢复活动2～6d，(平均3.4d)，下床2～5d(平均2.8d)，生活自理3～11d(平均8.5d)。
3 讨论
手术是治疗肺癌的主要方法。传统的后外侧切口或前外侧切口，暴露好，视野开阔，利于解剖纵隔行淋巴结清扫；但切口创伤是影响患者术后恢复和生活质量的重要原因之一，其切口长，胸背部肌肉切断多，创伤大，术后对呼吸影响较大，疼痛重，不利术后恢复。近年来热捧的胸腔镜手术，虽然创伤小，疼痛轻，恢复快，但完全胸腔镜下肺叶切除操作难度大，技术要求高[1]，肺门解剖难度大，发生血管损伤的风险大，淋巴清扫不满意，且一次性器材昂贵，消耗大，应用有其局限性[2]，加之合并有胸膜粘连者为禁忌症。于是，为弥补其不足，又有学者开展了胸腔镜辅助小切口手术(VATS)，认为VATS技术将胸腔镜和小切口相结合，取长补短，提高了手术安全性和肿瘤切除的彻底性[2-5]。其实，手术不仅要有安全性和彻底性，又要有良好的性价比，而且应当减少繁琐过程；既然开展小切口，是否结合胸腔镜，值得商榷。
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目前，肺癌手术正向小切口，损伤小，微创；术后并发症少，恢复快，生存质量高等标准发展。通过本组的实践，我们认为：腋下保留胸肌小切口肺叶切除术，可达到上述标准。没有大的创伤，没有较多的禁忌，腋下保留胸肌小切口肺叶切除术，介于传统手术和胸腔镜手术之间，是两者优点的充分体现。有学者认为，单纯小切口进行胸部手术，因视野小，照明不足而操作困难，需严格选择手术适应症[3]。我们所采用的一架头灯，两把微型开胸器，较好地解决了视野小，照明不足的问题，可谓视野清晰，直观；沿肋间行走切断相应肋间肌，可大可小，可长可短，游刃有余。标准的肺癌手术是对血管和支气管分别采取解剖和解扎，加区域淋巴结清扫。本组33例平均淋巴结清扫数量为9.5枚，说明达到了与传统开胸手术一样的肺门解剖和纵隔淋巴结清扫范围。不切断肌肉的开胸术可以保留背阔肌和前锯肌，因而可减少术后疼痛、改善上肢功能并可早期下床活动，更重要的是可以改善肺功能的恢复[6]。小切口损伤轻，有利于术后咳嗽排痰及肺复张，明显减少了肺部并发症的发生率[7]。本组患者术后疼痛明显减轻，术后术侧肩关节恢复平均3.4d，下床平均2.8d，生活自理平均8.5d。无重大并发症，无手术死亡。说明和胸腔镜手术相同，创伤小，疼痛轻，恢复快。综上所述，腋下保留胸肌小切口肺叶切除术，具有：⑴清晰、直观、安全、手术适应症广，有传统切口的优点；⑵切口小、出血少、创伤小、恢复快、住院时间短，有胸腔镜手术的优点；⑶术后疼痛轻，主动咳痰，利于肺复张，减少了肺部并发症的发生率；⑷关胸开胸快，明显减少了手术时间；⑸美观，切口于腋下不宜显露；⑹经济：有较高的性价比，减少了昂贵的一次性手术材料使用，减轻了患者经济负担；⑺在传统手术的基础上利于普及，适合基层医院开展的优点。值得推广应用。
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参考文献
[1]李剑锋，李运，王俊，等.全胸腔镜下肺叶切除术要点分析[J].中国微创外科杂志，2009，9(1)：30-32.
[2]藤洪，王述民，曲家骐，等.胸腔镜辅助小切口肺叶切除术63例报告[J].中国微创外科杂志，2008，8(7)：591-593.
[3] 金 峰， 王成，刘景亮，等.腋下垂直小切口在肺部手术中的应用[J].中国微创外科杂志，2009，9(1)：33-35.
[4]林敏，涂远荣，李旭，等.胸腔镜辅助小切口肺癌根治术102例[J].中国癌症杂志，2006，16(5)：388-390.
[5]邱永辉，李芳，国建飞，等.胸腔镜辅助小切口肺叶切除术的应用[J].中国实用诊断与治疗杂志，2008，22(8)：598-599.
[6]陈克能，许绍发，主译.普通胸外科围术期治疗手册[M].北京：人民卫生出版社，2007：220-227.
[7]贺榜福.腋下小切口在原发肺癌手术中的应用[J].临床肿瘤学杂志，2004，9(4)：388-390., http://www.100md.com(常云峰)
【关键词】腋下保留胸肌小切口 肺叶切除 安全性 可行性
中图分类号：R655.3 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)1-050-01
肺叶切除是肺癌的主要治疗方法。腋下保留胸肌小切口肺叶切除术，具有直观、创伤小、出血少、手术时间短、恢复快、美观等优点。2007年8月～2010年10月，我院对33例患者行腋下保留胸肌小切口肺叶切除术，取得良好效果， 现报告如下：
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1 资料和方法
1.1 一般资料 本组33例患者中，男性20例，女性13例；年龄38～69岁，平均56.5岁。其中，鳞癌8例，腺癌24例，小细胞癌1例；Ⅰa期22例，Ⅰb期9例，Ⅱa期2例。左肺上叶切除7例，左肺下叶切除7例；右肺上叶切除6例，右肺中叶切除3例，右肺下叶切除10例。
1.2 手术方法 本组均采用双腔气管插管全身麻醉，单肺通气。侧卧位，上肢悬吊于麻醉头架上以充分显露腋窝。术者戴头灯以弥补照明不足。切口部位，肺上中叶切除选择第4肋间，肺下叶切除选择第5肋间，从背阔肌外缘延选定肋间走行向前下方向，长8～12cm。电刀切开胸壁前锯肌肌膜，沿其纤维走行方向分离，打开壁层胸膜后，用两把微型开胸器将切口撑开，如肋间隙切口张力过大，可延切口相应肋间向后用电刀切开该肋间肌，再逐步撑开撑大切口。取得良好显露后，遵照肿瘤手术原则，按传统术式行肺叶切除并系统清扫淋巴结。常规放置胸腔闭式引流管，胸壁各层可吸收线缝合。
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2 结果
本组33例患者，平均手术时间(110±35)min；术中出血50～280ml，平均出血(130±35)ml，术中常规输血红细胞2u；淋巴结清扫数量平均9.5枚；术后24h引流量平均(150±40),引流管留置平均(4±1.5)d；住院天数7～16d，平均(7±5)d。全组无重大并发症，无手术死亡。术后患者疼痛明显减轻，术后术侧肩关节恢复活动2～6d，(平均3.4d)，下床2～5d(平均2.8d)，生活自理3～11d(平均8.5d)。
3 讨论
手术是治疗肺癌的主要方法。传统的后外侧切口或前外侧切口，暴露好，视野开阔，利于解剖纵隔行淋巴结清扫；但切口创伤是影响患者术后恢复和生活质量的重要原因之一，其切口长，胸背部肌肉切断多，创伤大，术后对呼吸影响较大，疼痛重，不利术后恢复。近年来热捧的胸腔镜手术，虽然创伤小，疼痛轻，恢复快，但完全胸腔镜下肺叶切除操作难度大，技术要求高[1]，肺门解剖难度大，发生血管损伤的风险大，淋巴清扫不满意，且一次性器材昂贵，消耗大，应用有其局限性[2]，加之合并有胸膜粘连者为禁忌症。于是，为弥补其不足，又有学者开展了胸腔镜辅助小切口手术(VATS)，认为VATS技术将胸腔镜和小切口相结合，取长补短，提高了手术安全性和肿瘤切除的彻底性[2-5]。其实，手术不仅要有安全性和彻底性，又要有良好的性价比，而且应当减少繁琐过程；既然开展小切口，是否结合胸腔镜，值得商榷。
, 百拇医药
目前，肺癌手术正向小切口，损伤小，微创；术后并发症少，恢复快，生存质量高等标准发展。通过本组的实践，我们认为：腋下保留胸肌小切口肺叶切除术，可达到上述标准。没有大的创伤，没有较多的禁忌，腋下保留胸肌小切口肺叶切除术，介于传统手术和胸腔镜手术之间，是两者优点的充分体现。有学者认为，单纯小切口进行胸部手术，因视野小，照明不足而操作困难，需严格选择手术适应症[3]。我们所采用的一架头灯，两把微型开胸器，较好地解决了视野小，照明不足的问题，可谓视野清晰，直观；沿肋间行走切断相应肋间肌，可大可小，可长可短，游刃有余。标准的肺癌手术是对血管和支气管分别采取解剖和解扎，加区域淋巴结清扫。本组33例平均淋巴结清扫数量为9.5枚，说明达到了与传统开胸手术一样的肺门解剖和纵隔淋巴结清扫范围。不切断肌肉的开胸术可以保留背阔肌和前锯肌，因而可减少术后疼痛、改善上肢功能并可早期下床活动，更重要的是可以改善肺功能的恢复[6]。小切口损伤轻，有利于术后咳嗽排痰及肺复张，明显减少了肺部并发症的发生率[7]。本组患者术后疼痛明显减轻，术后术侧肩关节恢复平均3.4d，下床平均2.8d，生活自理平均8.5d。无重大并发症，无手术死亡。说明和胸腔镜手术相同，创伤小，疼痛轻，恢复快。综上所述，腋下保留胸肌小切口肺叶切除术，具有：⑴清晰、直观、安全、手术适应症广，有传统切口的优点；⑵切口小、出血少、创伤小、恢复快、住院时间短，有胸腔镜手术的优点；⑶术后疼痛轻，主动咳痰，利于肺复张，减少了肺部并发症的发生率；⑷关胸开胸快，明显减少了手术时间；⑸美观，切口于腋下不宜显露；⑹经济：有较高的性价比，减少了昂贵的一次性手术材料使用，减轻了患者经济负担；⑺在传统手术的基础上利于普及，适合基层医院开展的优点。值得推广应用。
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参考文献
[1]李剑锋，李运，王俊，等.全胸腔镜下肺叶切除术要点分析[J].中国微创外科杂志，2009，9(1)：30-32.
[2]藤洪，王述民，曲家骐，等.胸腔镜辅助小切口肺叶切除术63例报告[J].中国微创外科杂志，2008，8(7)：591-593.
[3] 金 峰， 王成，刘景亮，等.腋下垂直小切口在肺部手术中的应用[J].中国微创外科杂志，2009，9(1)：33-35.
[4]林敏，涂远荣，李旭，等.胸腔镜辅助小切口肺癌根治术102例[J].中国癌症杂志，2006，16(5)：388-390.
[5]邱永辉，李芳，国建飞，等.胸腔镜辅助小切口肺叶切除术的应用[J].中国实用诊断与治疗杂志，2008，22(8)：598-599.
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[7]贺榜福.腋下小切口在原发肺癌手术中的应用[J].临床肿瘤学杂志，2004，9(4)：388-390., http://www.100md.com(常云峰)