腰-硬联合麻醉在子宫切除术中的应用
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中图分类号：R614 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)1-074-02
子宫肌瘤为妇科多发病，其最有效的治疗方法是子宫切除术。腰-硬联合麻醉兼具腰麻和硬膜外麻醉的优点。本文探讨腰-硬联合麻醉在子宫切除术的麻醉效果和不良反应，现报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择ASAI～II级的择期子宫肌瘤切除术患者120例，年龄31~62岁，体重46~78kg，无精神神经系统疾患、肝肾功能不全、凝血功能障碍、局麻药过敏史，穿刺部位无破损及感染灶。随机均分为单管硬膜外麻醉组(I组)和腰-硬联合麻醉组(II组)两组,各60例。
1.2 方法 两组患者术前准备和术前用药相同，入室后监测BP、SpO2、HR、ECG。开放外周静脉，快速静滴复方乳酸钠500ml。I组于L2～3椎间隙行硬膜外穿刺并头向置管3~4cm，妥善固定导管后注入试验量2%利多卡因5ml，观察5min无全脊麻征象后，注入0.625%盐酸罗哌卡因10~12ml，按手术需要及患者情况每隔60~90min追加5ml。II组于L2～3椎间隙行腰-硬联合穿刺，在蛛网膜下腔缓慢注入局麻药(0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml混合液3ml，根据患者情况注入2.5~3.0ml，时间15~20s)，于硬膜外腔头向置管3~4cm并妥善固定，调节麻醉阻滞平面到T6~T7。手术开始后根据麻醉平面消退情况，约1.5~2h追加0.625%盐酸罗哌卡因10~12ml。
1.3 观察指标 术中连续观察BP、HR、SpO2及患者不良反应。记录麻醉前、麻醉后5、10、15min SBP、DBP、HR和牵拉反应的发生率。血压下降低于基础血压30mmHg或低于80/60mmHg，静注麻黄碱10mg；术中出现牵拉反应，则静滴芬太尼0.1mg。麻醉效果：优，患者无不适，肌肉松驰，手术顺利完成；良，有牵拉反应，需加辅助用药完成手术；差，有牵拉反应，腹肌紧张，需改全麻完成手术。
1.4 统计分析 采用SPSS 11.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计量资料组内比较采用重复测量方差分析，牵拉反应发生率、麻醉效果比较采用x2检验。
2 结果
2.1 两组患者年龄、体重、手术时间比较差异无统计学意义。
2.2 与麻醉前相比，II组患者麻醉后5minSBP、DBP、明显降低(p<0.01)，其中8例需要麻黄碱升高SBP、DBP，麻醉后15minSBP、DBP逐渐恢复到麻醉前水平，HR组内、组间差异均无统计学意义(表1)。I组患者术中37例(61%)出现牵拉反应，明显高于II组的2例(3%)(p<0.01)；麻醉效果占优的例数II组与I组相比有明显优点(p<0.01) (表2)。II组有12例患者根据手术需要于硬膜外腔追加了0.625%盐酸罗哌卡因10~12ml，麻醉上平面仍维持在T6～T7。I组有5例改全麻后完成手术。所有患者术后随访均未发生头痛、腰痛等并发症。
表1 两组患者麻醉前后SBP、DBP、HR变化(x±s)
注：与麻醉前比较，△ p<0.01；与I组比较，★p<0.01
表2 两组麻醉效果比较〔例(%)〕
注：与I组比较，★p<0.01
3 讨论
子宫切除手术因需要对盆腔深部进行操作，要求镇痛完善，肌肉松驰，骶神经阻滞完善。硬膜外麻醉虽具有并发症少，用药量可控性好，便于术后镇痛等优点，但阻滞不全或麻醉失败发生率高[1]，尤其是骶神经阻滞不完善，对于肥胖、子宫肌瘤较大、子宫颈部肌瘤的患者的盆腔操作给手术者带来一定的困难[2] ，本文I组高达8%改行全麻后方能完成手术。既往子宫切除术常采用双管连续硬膜外麻醉，但操作烦琐，且易镇痛不全[3]。单管硬膜外麻醉的阻滞平面大多在T8~L4之间，因无法完全阻滞骶神经丛，常出现比较明显的内脏牵拉反应，本文I组牵拉反应发生率高达61%。而采用腰-硬联合麻醉时，其上平面可达T6～T7，能使骶神经阻滞完全，内脏牵拉反应得到有效控制。单纯腰麻虽然镇痛肌松都满意，但麻醉时间可控性差，不利于术后镇痛，术后头痛发生率高，再由于手术时间的不确定性，子宫切除术患者一般不单独采用腰麻。本文II组有12例患者术中经硬膜外腔追加了药物，其麻醉上平面能与单纯腰麻时一致，此时腰麻的作用仍足以阻滞骶神经，从而可减轻术中牵拉反应，保证满意的麻醉效果 ......
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