超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术后囊破裂的原因及处理
【摘要】目的 探讨超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术中后囊破裂的各种原因，探讨不同处理方法。方法 对66例超声乳化白内障+人工晶体植入术中出现后囊破裂的病例进行探讨。结果 术中59 例植入人工晶体，术后一个月矫正视力≥0.3者49例( 74.24%)。结论超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术后囊破裂可发生在撕囊、水分离、劈核、超声乳化晶体核、抽吸皮质、注入粘弹剂、植入人工晶体等各个手术环节，而以超声乳化晶体核时后囊破裂发生率最高36例(54.55%)，抽吸皮质时后囊破裂发生率次之13例(19.70%)。细心操作可降低其发生率，小心处理可减少术后并发症。
【关键词】超声乳化 后囊破裂 原因 处理
中图分类号：R776 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)2-103-02
超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术已成为治疗白内障的成熟的常规术式。但在手术中后囊膜破裂仍是常见的并发症之一，如发现不及时、处理不当，则给患者带来严重后果。故对其原因进行分析，有助于该并发症的预防和治疗，提高手术的成功率。现将2009~ 2011年超乳手术中发生的后囊破裂的病例回顾分析：
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1 资料与方法
1.1 一般资料 在2009~ 2011年住院行超声乳化白内障手术的白内障患者中，66例出现后囊破裂，年龄4~93岁，平均61岁。植入人工晶体情况：囊袋内32例，睫状沟27眼，二期植入6例，不植入1例。术后随访6个月。
1.2 手术方法 术前30min肌内注射鲁米那0.lg，美多丽滴眼液充分散大瞳孔，奥布卡因行表面麻醉。于患者颞侧做3.2mm主切口和1mm辅助切口，呈90度。前房注入粘弹剂，连续环形撕囊，水分离，劈核，超声乳化，注吸残存皮质，前房内及囊袋内注入黏弹剂，植入光学直径5. 5mm或6.0mm的PMMA人工晶体或折叠式人工晶体，抽除粘弹剂，自然闭合切口。
2 结果
后囊膜破裂66例，发生在撕囊时6例，水分离时2例，劈核时3例，超声乳化晶体核时36例，抽吸皮质中13例，注入粘弹剂时2例，植入人工晶体时4例。
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经处理后，一期植入人工晶体：65例，其中囊袋内32例，睫状沟27眼；二期植入：6例；不植入1例。 术后视力 术后第1天视力≥0.3者35例(53.03%)。术后1个月视力≥0.3者49例 (74.24%)。
3 讨论
3.1 撕囊 a、不成功：环形撕囊不成功，形成放射状撕裂或因改用开罐式截囊，丝状或锯齿状前囊膜残缘被超声乳化头或注吸头吸住撕扯而致后囊膜破裂，灌注压促使撕裂进一步向赤道部扩展，导致悬韧带断裂或后囊膜破裂。处理：注意操作时超声乳化头或注吸头尽量远离前囊膜残缘。劈核时不要压迫撕裂口方向。预防：掌握好撕囊的起始点，一般在前囊膜中心为宜；足够粘弹剂压平晶体面；如有撕裂倾向，可反向撕囊，包绕原撕裂口。b、撕囊口太小：操作容易吸到前囊膜缘或晶体核太大，撑裂撕囊口。处理：充分扩瞳，二次环形撕囊扩大囊袋口，如果核不太大，可游离到前囊上操作，但注意超声能量不能太大，不要碰到角膜内皮。预防：掌握好撕囊的方向，根据大小随时调整切力方向。
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3.2 水分离 a、注水太多、太急，导致后囊膜张力急速增大，引发破裂。b、分离不充分,强行转动晶体核致悬韧带断离，后囊膜破裂。处理：根据破裂口的大小、位置决定手术方式是否更改。预防：少量、分次、多方向、缓慢注水进行分离，轻柔转核，如转核困难，可再次水分离。
3.3 劈核 a、劈核钩划破囊膜。预防：选择长度合适自己的劈核钩，操作时要在直视下劈下b、超乳头深度过大，误吸后囊膜：常发生于前房不稳定、缺乏晶体皮质垫的硬核性白内障、白内障太软时。预防：超声劈核时刻槽不能太深，硬核达到核厚度的80%[1]，约为1.5个超声针头的厚度，或隐见红光反射即止。
3.4 超声乳化核时 a、核碎块锐利的边缘刺破后囊。预防：超乳针头吸住核碎块锐利缘，使平滑面朝向后囊膜[2]。b、误吸后囊膜。预防：操作时灌注、注吸、超声转换时要慢，保持前房稳定；劈核钩拨动核碎块、喂食给超乳针头；吸最后一块核时超乳针头不宜伸入过深。
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3.5 抽吸皮质时 误吸周边前囊膜缘或后囊膜。预防：吸孔尽量不能朝下，保持前房深度，周边皮质拉到中央再抽吸，切口处皮质可等植入人工晶体后再吸，抛光时吸力降低。
3.6 植人人工晶体时 a、推进人工晶体时眼内粘弹剂溢出，后房变浅，下襻擦破后囊b、旋转人工晶体时后房粘弹剂少，角度或力度控制不佳[3]，调位钩或襻划破后囊。处理：裂口位于中央且小于人工晶体直径者，可将人工晶体植入囊袋内；裂口较大，但前囊周边完整者，将人工晶体植入睫状沟内；如前后囊膜破损较大已无法支持人工晶体者，植入前房型人工晶体。预防：在囊袋内及前房内注入足量粘弹剂。
术中后囊破裂的处理原则：及时发现，恰当处理。
处理办法：发现后囊破裂，立即停止手术，评估⑴裂口小，剩余的核较小或残余皮质较多，无玻璃体脱出：注入粘弹剂，堵住裂口，降低灌注压，超乳针头吸出核或避开裂口抽吸皮质⑵裂口大，玻璃体脱出：注入粘弹剂，用圈套器圈出核块，用囊膜剪剪除瞳孔区及裂口的玻璃体，使玻璃体回退，注入粘弹剂，避开玻璃体，用干吸法抽吸残留的晶状体皮质。防止核碎块沉入玻璃体腔及残留，当核沉入玻璃体腔时，必要时进行玻璃体切割术。否则会引起术后严重的炎症反应、青光眼、网脱及眼球萎缩等。
参考文献
[1]郭海科，白内障超声乳化与人工晶状体植入术[M].河南：河南医科大学出版社，2000:42-43.
[2]马伊、史晓清、张仲臣等，白内障超声乳化吸除并人工晶体植入[M].北京：人民卫生出版社，2000:120-121.
[3]张振平，晶状体病学[M].广东：广东科技出版社，2005:310-311., 百拇医药(邬永娟 李德全 李桃香 罗毅 赖勇飞)
【关键词】超声乳化 后囊破裂 原因 处理
中图分类号：R776 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)2-103-02
超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术已成为治疗白内障的成熟的常规术式。但在手术中后囊膜破裂仍是常见的并发症之一，如发现不及时、处理不当，则给患者带来严重后果。故对其原因进行分析，有助于该并发症的预防和治疗，提高手术的成功率。现将2009~ 2011年超乳手术中发生的后囊破裂的病例回顾分析：
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1 资料与方法
1.1 一般资料 在2009~ 2011年住院行超声乳化白内障手术的白内障患者中，66例出现后囊破裂，年龄4~93岁，平均61岁。植入人工晶体情况：囊袋内32例，睫状沟27眼，二期植入6例，不植入1例。术后随访6个月。
1.2 手术方法 术前30min肌内注射鲁米那0.lg，美多丽滴眼液充分散大瞳孔，奥布卡因行表面麻醉。于患者颞侧做3.2mm主切口和1mm辅助切口，呈90度。前房注入粘弹剂，连续环形撕囊，水分离，劈核，超声乳化，注吸残存皮质，前房内及囊袋内注入黏弹剂，植入光学直径5. 5mm或6.0mm的PMMA人工晶体或折叠式人工晶体，抽除粘弹剂，自然闭合切口。
2 结果
后囊膜破裂66例，发生在撕囊时6例，水分离时2例，劈核时3例，超声乳化晶体核时36例，抽吸皮质中13例，注入粘弹剂时2例，植入人工晶体时4例。
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经处理后，一期植入人工晶体：65例，其中囊袋内32例，睫状沟27眼；二期植入：6例；不植入1例。 术后视力 术后第1天视力≥0.3者35例(53.03%)。术后1个月视力≥0.3者49例 (74.24%)。
3 讨论
3.1 撕囊 a、不成功：环形撕囊不成功，形成放射状撕裂或因改用开罐式截囊，丝状或锯齿状前囊膜残缘被超声乳化头或注吸头吸住撕扯而致后囊膜破裂，灌注压促使撕裂进一步向赤道部扩展，导致悬韧带断裂或后囊膜破裂。处理：注意操作时超声乳化头或注吸头尽量远离前囊膜残缘。劈核时不要压迫撕裂口方向。预防：掌握好撕囊的起始点，一般在前囊膜中心为宜；足够粘弹剂压平晶体面；如有撕裂倾向，可反向撕囊，包绕原撕裂口。b、撕囊口太小：操作容易吸到前囊膜缘或晶体核太大，撑裂撕囊口。处理：充分扩瞳，二次环形撕囊扩大囊袋口，如果核不太大，可游离到前囊上操作，但注意超声能量不能太大，不要碰到角膜内皮。预防：掌握好撕囊的方向，根据大小随时调整切力方向。
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3.2 水分离 a、注水太多、太急，导致后囊膜张力急速增大，引发破裂。b、分离不充分,强行转动晶体核致悬韧带断离，后囊膜破裂。处理：根据破裂口的大小、位置决定手术方式是否更改。预防：少量、分次、多方向、缓慢注水进行分离，轻柔转核，如转核困难，可再次水分离。
3.3 劈核 a、劈核钩划破囊膜。预防：选择长度合适自己的劈核钩，操作时要在直视下劈下b、超乳头深度过大，误吸后囊膜：常发生于前房不稳定、缺乏晶体皮质垫的硬核性白内障、白内障太软时。预防：超声劈核时刻槽不能太深，硬核达到核厚度的80%[1]，约为1.5个超声针头的厚度，或隐见红光反射即止。
3.4 超声乳化核时 a、核碎块锐利的边缘刺破后囊。预防：超乳针头吸住核碎块锐利缘，使平滑面朝向后囊膜[2]。b、误吸后囊膜。预防：操作时灌注、注吸、超声转换时要慢，保持前房稳定；劈核钩拨动核碎块、喂食给超乳针头；吸最后一块核时超乳针头不宜伸入过深。
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3.5 抽吸皮质时 误吸周边前囊膜缘或后囊膜。预防：吸孔尽量不能朝下，保持前房深度，周边皮质拉到中央再抽吸，切口处皮质可等植入人工晶体后再吸，抛光时吸力降低。
3.6 植人人工晶体时 a、推进人工晶体时眼内粘弹剂溢出，后房变浅，下襻擦破后囊b、旋转人工晶体时后房粘弹剂少，角度或力度控制不佳[3]，调位钩或襻划破后囊。处理：裂口位于中央且小于人工晶体直径者，可将人工晶体植入囊袋内；裂口较大，但前囊周边完整者，将人工晶体植入睫状沟内；如前后囊膜破损较大已无法支持人工晶体者，植入前房型人工晶体。预防：在囊袋内及前房内注入足量粘弹剂。
术中后囊破裂的处理原则：及时发现，恰当处理。
处理办法：发现后囊破裂，立即停止手术，评估⑴裂口小，剩余的核较小或残余皮质较多，无玻璃体脱出：注入粘弹剂，堵住裂口，降低灌注压，超乳针头吸出核或避开裂口抽吸皮质⑵裂口大，玻璃体脱出：注入粘弹剂，用圈套器圈出核块，用囊膜剪剪除瞳孔区及裂口的玻璃体，使玻璃体回退，注入粘弹剂，避开玻璃体，用干吸法抽吸残留的晶状体皮质。防止核碎块沉入玻璃体腔及残留，当核沉入玻璃体腔时，必要时进行玻璃体切割术。否则会引起术后严重的炎症反应、青光眼、网脱及眼球萎缩等。
参考文献
[1]郭海科，白内障超声乳化与人工晶状体植入术[M].河南：河南医科大学出版社，2000:42-43.
[2]马伊、史晓清、张仲臣等，白内障超声乳化吸除并人工晶体植入[M].北京：人民卫生出版社，2000:120-121.
[3]张振平，晶状体病学[M].广东：广东科技出版社，2005:310-311., 百拇医药(邬永娟 李德全 李桃香 罗毅 赖勇飞)