浅谈医院安全、合理用药(1)
【摘要】不合理用药无论在发达国家还是发展中国家，在公共还是民营医疗卫生机构，都是严峻和普遍存在的问题。对不合理用药的现象如不干预,任其蔓延,则会延误患者的治疗,损害患者的健康,威胁患者的生命,浪费资源医药,干扰或影响社会安定和和谐。同时据世界卫生组织调查指出,全球的病人有三分之一是死于不合理用药,而不是疾病本身，因此安全、合理用药尤其重要，针对药物治疗安全问题及时干预防范差错建立保障对策刻不容缓。
【关键词】安全合理用药的目前弊端(不合理用药现状)及相应对策
中图分类号：R969.3 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)2-257-03
合理用药的概念是安全、有效、适当、经济，凡是违背这四个要素的用药方式都是不合理的用药[1]。
不合理用药是目前我们卫生行业面临的很大弊端,不合理用药占用药者的12%至32%。按照美国药物不良反应致死占社会人口的1/2200计算,我国每年药物不良反应致死人数达50余万人[2]。
, 百拇医药
一、医院常见不合理用药现状：
1 过度用药
抗生素各科均广泛应用，使用率达70%以上，其中联用率高达40%，甚至出现二联、三联以上，最常见滥用为上呼吸道感染，入院给予2~3种抗生素治疗。
1.1 滥用或盲目应用抗生素
1.1.1 无指征的治疗用药这类不合理用药主要表现在普通感冒、水痘、带状疱疹、病毒性肝炎等病毒性感染者，在未合并细菌感染，无应用抗生素的指征下用药。抗生素不能控制病毒感染，对于病毒性肝炎患者反而增加肝脏负担。
1.1.2 无指征的预防应用包括未合并感染的预防用药和手术前后的预防用药，很多症状如：昏迷、休克、中毒、心力衰竭等未合并感染的情况下，预防用药不仅增加患者的经济负担，而且可能引起耐药菌感染和不良反应。手术前后的预防用药，在临床上比较普遍，正确的预防用药可防止术后感染的发生，还可避免术后长期应用抗菌药物可能发生的一些不良反应和二重感染。不合理的手术预防用药主要表现在手术后长时间使用抗菌药物预防感染，不附合《抗生素应用指南》的“分类选用、短程应用”的原则。
, 百拇医药
1.1.3 不恰当的联用速效杀菌药物与速效抑菌药联用，如β-内酰胺抗生素+大环内酯类抗菌药，β-内酰胺抗生素属繁殖期杀菌药，作用机制在于干扰细菌粘肽的合成，使细菌细胞壁缺失，细胞液泄出而死亡，对繁殖期的细菌有强大的杀菌作用，而大环内酯类抗生素、氯霉素、林可霉素，为速效抑菌药，抑制细菌蛋白的合成，使细菌由繁殖期进入静止期，从而减弱β-内酰胺抗生素的杀菌作用，但近来有报道，β-内酰胺抗生素+大环内酯二者在治疗非典型肺炎上有明显的作用，在这种情况下，笔者建议如果确实要联用，首先使用杀菌药，然后使用抑菌药，即在输液的前后顺序上要注意。
1.2 选药不合理
1.2.1 肝肾功能不全使用禁忌药物如肝功能不全者使用红霉素等大环内酯类、解热镇痛药类(阿司匹林、消炎痛等)、抗忧郁药类(阿米替林)、口服降血糖药类(优降糖、降糖灵等)、镇静催眠药(安定)以及使用肾毒性较大的第一代头孢菌素类，在这个问题上现象比较突出。
, 百拇医药
1.2.2 儿童使用喹诺酮类药物所有喹诺酮类药物均具有软骨毒素，能够损坏属于发育阶段儿童的关节软骨，在此喹诺酮类药物使用上，对于年龄上的划分没有完全明确，大体上以18岁为界，但处于这种药学界上的模糊概念上，笔者认为在18岁左右应尽量避免使用。
1.2.3 对药物知识了解不全面，没有根据患者的具体情况与药物的适应证正确选用药物。如孕妇、哺乳期妇女普通感冒使用利巴韦林以及维C银翘片，使用这些禁忌药物有可能导致致畸、致残等情况出现。
2 用药剂量不确切，使用药物剂量偏大或偏小剂量偏大主要表现在：医生在使用药物时不知道其药物剂量，或者是在用药时未对患者的生理、病理情况具体化(儿童、老人、肝肾功能不全、孕妇)，老年人一般用药在成人的2/3~3/4为宜，儿童则应根据体质量、体表面积使用，如：甲钴胺片3次/d，一次20mg，而甲钴胺每片0.5mg，以此来服用，一次则要使用40片，完全超出剂量，这正是医生对药物剂量、规格的不熟悉的结果。剂量偏小如：阿莫西林胶囊，成人3次/d，一次0.25g，药物浓度达不到有效血药浓度，从而起不到治疗的效果。
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3 不合理选用溶媒。
3.1 对于配伍输液选择不合理静脉滴注青霉素类等β-内酰胺抗生素宜用生理盐水(pH值4.7-7.0)，而在pH值<4.5的5%或10%的葡萄糖，糖盐水(pH值为3.2~5.5)中易被催化分解。同时，在溶媒的选择上，根据不同类的药物，也有差别，对于β-内酰胺抗菌药一般溶媒在100ml为宜，因为它属于速效杀菌剂，为时间依赖性，快速、多次使其细菌在有效的时间内被杀死。但大环内酯类如：红霉素、阿奇霉素以及氨基甙类抗生素，属于浓度依赖性，杀菌或抑菌的效果取决于其浓度，这就要求其药物在很短时间内达到体内杀菌或抑菌浓度，所以1次/d的足量给药是其最佳给药方式，临床上在其给药方式的选择上有许多是不令人满意的。经验性的给药方式已经不能适应当前临床药学的发展，对于药物的配伍上，不严格遵守其说明书，操作不规范，从而引起一些疑似药物不良反应的症状，如：发热、寒颤等热原反应，这增加了药学工作者对药物的正确判断。
3.2 血塞通、丹参注射液选用0.9%氯化钠注射液稀释或5%氯化钠葡萄糖注射液稀释作溶媒,由于盐析作用,不溶性微粒增加,使不良反应增加。
, http://www.100md.com
3.3 呋塞米注射液选用10%葡萄糖注射液稀释, 呋塞米为碱性的钠盐注射,碱性较高,因葡萄糖注射液PH低于4时可与呋塞米产生沉淀。只能用氯化钠注射液稀释 [3]。
3.4 10%氯化钾注射液选用氯化钠注射液稀释,静脉补钾同时滴注钠盐和高浓度葡萄糖注射液会降低钾的作用,故需迅速纠正低血钾时应以5%葡萄糖注射液稀释。
4 用法不合理
4.1 服药时间不合理。某些药物如：头孢氨苄、头孢拉定、罗红霉素、阿奇霉素以及大多数胃药多潘立酮、维霉素等，还有部份降血糖药的吸收受胃内容物的影响，餐后服用使其吸收减少，血药浓度降低，故在餐前服用；
4.2 给药次数不合理。如：罗红霉素0.15g，3次/d，但口服T1/2为8.4~15.5h，故应为成人一次0.15g，2次/d；氨氯地平5mg，3次/d，因氨氯地平属于长效钙离子拮抗剂，故只需5mg，qd。
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5 存在配伍禁忌药物合用。
5.1 维生素C与维生素K1注射液同瓶静滴。维生素C具有较强的还原性,与醌类药维生素K1混合后可以发生氧化还原反映,维生素K1可被维生素C破坏而失效。
5.2 维生素C与庆大霉素同用,可抑制庆大霉素的抗菌活性。
5.3 消旋山崀宕碱片与甲氧氯普胺片同时口服,消旋山崀宕碱属于胃动力抑制药,甲氧氯普胺属于胃动力促进药,二者联用呈拮抗作用。
6 重复用药现象。
6.1 胃舒平与颠茄合用,胃舒平是含有颠茄的复方制剂,合用没有必要。
6.2 牛黄解毒片与黄连上清丸合用,这两种都属于清热泻火类药,均含大黄成分,合用后容易造成腹泻、恶心。
6.3 强力银翘片与速效伤风胶囊合用,这两种药属于治疗伤风感冒药,分别含有扑热息痛成分,合用后剂量加大,容易引起恶心、呕吐、出汗、腹泻、肝脏损害。
6.4 同一时段内联用几种适应症近似的中成药口服药、西药、中成药注射液,且使用剂量超过说明书规定要求,存在严重的安全隐患。如: 重复使用同类药物主要表现在溶栓、活血化瘀类药物，改善脑细胞代谢类药物或氨基酸制剂，如血栓患者使用维脑路通、血栓通、血塞通、红花、丹红、丹参、冠心宁、银杏达莫等两种以上的药物联用，有可能导致出血，因此，临床可根据情况选择一种最多两种进行治疗。, 百拇医药(邓彤斌 李宇称)
【关键词】安全合理用药的目前弊端(不合理用药现状)及相应对策
中图分类号：R969.3 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)2-257-03
合理用药的概念是安全、有效、适当、经济，凡是违背这四个要素的用药方式都是不合理的用药[1]。
不合理用药是目前我们卫生行业面临的很大弊端,不合理用药占用药者的12%至32%。按照美国药物不良反应致死占社会人口的1/2200计算,我国每年药物不良反应致死人数达50余万人[2]。
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一、医院常见不合理用药现状：
1 过度用药
抗生素各科均广泛应用，使用率达70%以上，其中联用率高达40%，甚至出现二联、三联以上，最常见滥用为上呼吸道感染，入院给予2~3种抗生素治疗。
1.1 滥用或盲目应用抗生素
1.1.1 无指征的治疗用药这类不合理用药主要表现在普通感冒、水痘、带状疱疹、病毒性肝炎等病毒性感染者，在未合并细菌感染，无应用抗生素的指征下用药。抗生素不能控制病毒感染，对于病毒性肝炎患者反而增加肝脏负担。
1.1.2 无指征的预防应用包括未合并感染的预防用药和手术前后的预防用药，很多症状如：昏迷、休克、中毒、心力衰竭等未合并感染的情况下，预防用药不仅增加患者的经济负担，而且可能引起耐药菌感染和不良反应。手术前后的预防用药，在临床上比较普遍，正确的预防用药可防止术后感染的发生，还可避免术后长期应用抗菌药物可能发生的一些不良反应和二重感染。不合理的手术预防用药主要表现在手术后长时间使用抗菌药物预防感染，不附合《抗生素应用指南》的“分类选用、短程应用”的原则。
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1.1.3 不恰当的联用速效杀菌药物与速效抑菌药联用，如β-内酰胺抗生素+大环内酯类抗菌药，β-内酰胺抗生素属繁殖期杀菌药，作用机制在于干扰细菌粘肽的合成，使细菌细胞壁缺失，细胞液泄出而死亡，对繁殖期的细菌有强大的杀菌作用，而大环内酯类抗生素、氯霉素、林可霉素，为速效抑菌药，抑制细菌蛋白的合成，使细菌由繁殖期进入静止期，从而减弱β-内酰胺抗生素的杀菌作用，但近来有报道，β-内酰胺抗生素+大环内酯二者在治疗非典型肺炎上有明显的作用，在这种情况下，笔者建议如果确实要联用，首先使用杀菌药，然后使用抑菌药，即在输液的前后顺序上要注意。
1.2 选药不合理
1.2.1 肝肾功能不全使用禁忌药物如肝功能不全者使用红霉素等大环内酯类、解热镇痛药类(阿司匹林、消炎痛等)、抗忧郁药类(阿米替林)、口服降血糖药类(优降糖、降糖灵等)、镇静催眠药(安定)以及使用肾毒性较大的第一代头孢菌素类，在这个问题上现象比较突出。
, 百拇医药
1.2.2 儿童使用喹诺酮类药物所有喹诺酮类药物均具有软骨毒素，能够损坏属于发育阶段儿童的关节软骨，在此喹诺酮类药物使用上，对于年龄上的划分没有完全明确，大体上以18岁为界，但处于这种药学界上的模糊概念上，笔者认为在18岁左右应尽量避免使用。
1.2.3 对药物知识了解不全面，没有根据患者的具体情况与药物的适应证正确选用药物。如孕妇、哺乳期妇女普通感冒使用利巴韦林以及维C银翘片，使用这些禁忌药物有可能导致致畸、致残等情况出现。
2 用药剂量不确切，使用药物剂量偏大或偏小剂量偏大主要表现在：医生在使用药物时不知道其药物剂量，或者是在用药时未对患者的生理、病理情况具体化(儿童、老人、肝肾功能不全、孕妇)，老年人一般用药在成人的2/3~3/4为宜，儿童则应根据体质量、体表面积使用，如：甲钴胺片3次/d，一次20mg，而甲钴胺每片0.5mg，以此来服用，一次则要使用40片，完全超出剂量，这正是医生对药物剂量、规格的不熟悉的结果。剂量偏小如：阿莫西林胶囊，成人3次/d，一次0.25g，药物浓度达不到有效血药浓度，从而起不到治疗的效果。
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3 不合理选用溶媒。
3.1 对于配伍输液选择不合理静脉滴注青霉素类等β-内酰胺抗生素宜用生理盐水(pH值4.7-7.0)，而在pH值<4.5的5%或10%的葡萄糖，糖盐水(pH值为3.2~5.5)中易被催化分解。同时，在溶媒的选择上，根据不同类的药物，也有差别，对于β-内酰胺抗菌药一般溶媒在100ml为宜，因为它属于速效杀菌剂，为时间依赖性，快速、多次使其细菌在有效的时间内被杀死。但大环内酯类如：红霉素、阿奇霉素以及氨基甙类抗生素，属于浓度依赖性，杀菌或抑菌的效果取决于其浓度，这就要求其药物在很短时间内达到体内杀菌或抑菌浓度，所以1次/d的足量给药是其最佳给药方式，临床上在其给药方式的选择上有许多是不令人满意的。经验性的给药方式已经不能适应当前临床药学的发展，对于药物的配伍上，不严格遵守其说明书，操作不规范，从而引起一些疑似药物不良反应的症状，如：发热、寒颤等热原反应，这增加了药学工作者对药物的正确判断。
3.2 血塞通、丹参注射液选用0.9%氯化钠注射液稀释或5%氯化钠葡萄糖注射液稀释作溶媒,由于盐析作用,不溶性微粒增加,使不良反应增加。
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3.3 呋塞米注射液选用10%葡萄糖注射液稀释, 呋塞米为碱性的钠盐注射,碱性较高,因葡萄糖注射液PH低于4时可与呋塞米产生沉淀。只能用氯化钠注射液稀释 [3]。
3.4 10%氯化钾注射液选用氯化钠注射液稀释,静脉补钾同时滴注钠盐和高浓度葡萄糖注射液会降低钾的作用,故需迅速纠正低血钾时应以5%葡萄糖注射液稀释。
4 用法不合理
4.1 服药时间不合理。某些药物如：头孢氨苄、头孢拉定、罗红霉素、阿奇霉素以及大多数胃药多潘立酮、维霉素等，还有部份降血糖药的吸收受胃内容物的影响，餐后服用使其吸收减少，血药浓度降低，故在餐前服用；
4.2 给药次数不合理。如：罗红霉素0.15g，3次/d，但口服T1/2为8.4~15.5h，故应为成人一次0.15g，2次/d；氨氯地平5mg，3次/d，因氨氯地平属于长效钙离子拮抗剂，故只需5mg，qd。
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5 存在配伍禁忌药物合用。
5.1 维生素C与维生素K1注射液同瓶静滴。维生素C具有较强的还原性,与醌类药维生素K1混合后可以发生氧化还原反映,维生素K1可被维生素C破坏而失效。
5.2 维生素C与庆大霉素同用,可抑制庆大霉素的抗菌活性。
5.3 消旋山崀宕碱片与甲氧氯普胺片同时口服,消旋山崀宕碱属于胃动力抑制药,甲氧氯普胺属于胃动力促进药,二者联用呈拮抗作用。
6 重复用药现象。
6.1 胃舒平与颠茄合用,胃舒平是含有颠茄的复方制剂,合用没有必要。
6.2 牛黄解毒片与黄连上清丸合用,这两种都属于清热泻火类药,均含大黄成分,合用后容易造成腹泻、恶心。
6.3 强力银翘片与速效伤风胶囊合用,这两种药属于治疗伤风感冒药,分别含有扑热息痛成分,合用后剂量加大,容易引起恶心、呕吐、出汗、腹泻、肝脏损害。
6.4 同一时段内联用几种适应症近似的中成药口服药、西药、中成药注射液,且使用剂量超过说明书规定要求,存在严重的安全隐患。如: 重复使用同类药物主要表现在溶栓、活血化瘀类药物，改善脑细胞代谢类药物或氨基酸制剂，如血栓患者使用维脑路通、血栓通、血塞通、红花、丹红、丹参、冠心宁、银杏达莫等两种以上的药物联用，有可能导致出血，因此，临床可根据情况选择一种最多两种进行治疗。, 百拇医药(邓彤斌 李宇称)