肾脏破裂的病因学调查研究(2)
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2 结果
根据筛选标准共有328例经CT确诊的肾脏或肾盏破裂患者为该研究的调查对象，平均年龄为55.26±11.34岁，其中男女比例为223:105。肾脏破裂发生在左侧201例(61.28%)和右侧127例(38.72%)。有157例(47.87%)患者进行了干预治疗(大多数在30天内进行)，其中包括输尿管支架79例，输尿管镜检43例，经皮穿刺肾造瘘术22例和其他外科手术治疗13例。241例(73.48%)由输尿管结石梗阻引起的，27例(8.23%)是恶性输尿管压迫造成的，其中导致肾脏破裂的恶性外在输尿管压迫包括：转移性结肠癌、恶性组织细胞瘤、子宫癌、转移性肺癌、转移前列腺癌、转移性直肠癌、转移性乳腺癌、卵巢癌。其他肾脏破裂的病因有输尿管良性压迫7例(2.13%)，骨盆-输尿管交界处(PUJ)梗阻6例(1.83%)，膀胱-输尿管交界处(VUJ)梗阻3例(0.92%)，膀胱出口梗阻4例(1.22%)和医源性原因11例(3.35%)，无明确病因者29例(8.84%)(见表1)。良性的外在的压迫包括妊娠子宫和盆腔脓肿的压迫，医源性原因包括输尿管损伤后阴道子宫切除术，导尿管球囊引起的输尿管口闭塞，前列腺癌根治术后输尿管梗阻，导尿管球囊引起的前列腺部闭塞。301例(91.77%)患者进行了尿液检查，其中17例(5.65%)检出尿路感染(尿培养菌落计数>105 /mL，即尿检阳性)
输尿管结石梗阻的部位位于近端输尿管的占26.31%，位于远端输尿管的占12.16%，位于膀胱-输尿管交界处(VUJ)的占61.53%。我们以输尿管结石的长径为准，测量结石的大小，统计数据结果(见图1)发现结石的平均大小为4.21±1.65 mm，其中近端结石平均大小为5.78±1.24 mm，远端结石平均大小为4.43±1.19 mm，VUJ结石平均大小为3.37±1.46 mm(P<0.05)。
表 1 肾脏破裂的病因
图1 近端、远端输尿管及膀胱-输尿管交界处(VUJ)结石大小比较。(n=10，P<0.05)
3 讨论
我们回顾性地观察了肾脏破裂的患者，旨在更好地描述导致尿液从肾脏外渗(即肾脏或肾盏破裂)的最常见的临床病因，为预防肾脏破裂提供较有利的临床证据。以往报告的病例中，输尿管结石引起的梗阻是导致肾脏破裂的最主要的病因[1-4]，这与本研究的结果是一致的。我们研究发现，远端输尿管结石与肾脏破裂的关系最为密切，73.69%的结石位于输尿管跨髂血管处，多为小结石，其平均大小为4.21 mm，且从近端到远端，结石的大小显著减小，近端结石明显大于远端，而后者又显著大于VUJ结石。这可能是由选择偏倚造成的，其中较小的结石更容易通过远端到VUJ处。Eisner等人[19]最近的一项研究表明近端或远端输尿管结石梗阻患者，其患侧输尿管口径与对侧对应正常输尿管口径无明显差异，这提示梗阻部位结石的大小与输尿管本身的口径无明显的相关性。
大多数学者认为肾脏破裂伴随罕见的输尿管压迫或梗阻，包括妊娠子宫压迫引起的梗阻[9-11]，后尿道瓣膜[12]及PUJ梗阻[13]，血管外在压缩[14, 15]和医源性梗阻[16, 17]。我们对以上若干个病因进行了观察，并增加了一些以往鲜有报道的病因。有趣的是，我们发现4例膀胱出口梗阻的患者发生单侧肾脏破裂，其中一例是医源性(导尿管球囊引起前列腺部尿道闭塞)引起的，另三例是前列腺肥大引起尿潴留而造成的；然而，在这4例患者中，肾脏破裂仅发生于一侧。这表明，膀胱源性双侧输尿管梗阻可能会出现非对称性反流沿输尿管传输，这可能是肾盂输尿管系统之间的不平衡造成的。
CT上显示尿路感染可能会导致肾周积液，而这可能被误认为肾脏破裂。在本研究中，有301例患者进行了尿液检验或培养，同时利用CT扫描肾脏及肾周组织，结果发现只有17例(5.65%)患者存在尿路感染，而绝大多数的患者存在无菌尿，因此，我们认为影像检查结果真实地反映了肾脏破裂，而不是肾周积液。
目前肾脏破裂的生理学机理尚不十分清楚。按照拉普拉斯定律(TαP× R)，我们可以推测反流力传递到扩张收集系统后其压力大小会增加，从而导致早期肾脏破裂。这也许可以解释膀胱出口梗阻引起的单侧肾脏破裂。压力的二次上升超过了肾脏组织的抗压力强度，则会导致破裂和尿外渗。这种现象是肾通过减少收集系统的压力而产生的肾脏保护[20]。虽然肾脏破裂前后梗阻部位的肾盂输尿管压力很难直接评估，但这肯定是一个有吸引力的和合乎逻辑的假设。
本研究存在一定的局限性。该研究属于回顾性研究，因此会受到固有偏倚和收集资料缺陷的影响。此外，影像学检查并不适用于所有病例(尤其是年龄较大的患者)，在这些病例中，数据是通过其他影像学报告推断而缺乏独立的影像学图像。在本研究中，男性患者多于女性患者，由于性别的差异其病因发病率可能会相对倾斜。值得注意的是，在本研究中，患者进行干预治疗的决定并不依赖于肾脏破裂是否存在或缺乏。在我们的医疗机构中，输尿管梗阻的干预治疗是由临床医生决定的。某些因素可能会影响这个决定，包括患者的生命体征，是否发热或全身感染的征象，患者的舒适度(即是否有输尿管梗阻继发性疼痛，恶心或呕吐)或急性或慢性肾功能不全。作为本研究回顾性的结果，我们很难确定肾脏破裂在什么情况下进行介入治疗。
总之，脏肾破裂最常见病因是由输尿管结石引起的梗阻所造成的。大多数结石位于下位骶髂血管(即远端输尿管和VUJ)，且远端结石明显小于近端结石。其他的肾脏破裂的病因是由恶性输尿管梗阻引起的，以及不同部位的罕见的良性病因所导致的肾盂输尿管压力增加而造成的。
参考文献
[1] Doehn C, Fiola L, Peter M, Jocham D. Causes and course of fornix rupture [J]. Aktuelle Urol, 2010,41(2): 119-121.
[2] Kalafatis P, Zougkas K, Petas A. Primary ureteroscopic treatment for obstructive ureteral stone-causing fornix rupture [J] ......
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